关于做好长期护理保险失能等级

评估工作的通知

济医保字〔2024〕17号

各县（市、区）医疗保障局，济宁高新区人力资源部、太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济开发区人力资源部，兖矿能源集团股份有限公司人力资源服务中心，市局机关各科室、直属单位：

为做好我市长期护理保险（以下简称长护险）失能等级评估工作，保障失能、半失能参保人员的基本护理需求，根据《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号） 、《国家医保局财政部关于印发《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》的通知》（医保发〔2023〕29号）、《济宁市长期护理保险实施办法》（济政办发 〔2023〕9号）有关规定，结合我市实际，现将长护险失能等级评估有关事宜通知如下。

一、基本原则

（一）以人为本。充分考虑参保人员的失能特征和护理服务需求，维护失能人员的尊严和提高失能人员的生存质量，构建与参保人员基本护理需求相适的失能等级评估体系。

（二）科学合理。根据长护险基金支撑能力、待遇水平及定点护理服务机构服务能力，科学制定符合我市实际的失能等级评估标准和长护险服务内容。

（三）公开公正。按照“评估有标准、行为有规范、运行有程序”的总体要求，公开评估标准、评估程序和评估结果，规范评估行为，确保失能等级评估工作的质量和效率。

（四）供需对应。探索建立与不同失能等级相适应的护理服务机制，统筹协调长护服务资源，加强居家护理、机构护理、医疗专护等服务类型之间的有机衔接，形成合理的失能等级保障梯度。

二、失能等级及评估标准

根据《国家医保局办公室民政部办公厅关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》(医保办发〔2021〕37号) 要求，在全市范围内全面实施应用《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》，执行国家统一的失能等级评估维度、评估指标、评估分值及失能等级确定办法，并出具失能等级评估结论。

三、评估程序

参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能已达30天以上，且经医疗机构规范治疗，失能状态预期持续6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定的，按如下程序申请长护险待遇：

（一）个人申请。参保人员需办理医疗专护、机构护理、居家护理的，由本人或其监护人、委托代理人携带相关病历材料、社会保障卡或身份证，向定点护理服务机构、医疗保障经办机构或委托经办机构提出申请，并填写《长期护理失能等级评估申请表》（附件1）和《长期护理等级自评表》（附件2）。

（二）机构初评。定点护理服务机构收到申请后，按规定安排医保医师对申请人的病情和自理情况进行初步审核，初步评估符合条件的，在收到申请后3个工作日内，通过医疗保障信息系统向所在地医疗保障经办机构（或委托经办机构）进行网上申请。

（三） 现场评估。医疗保障经办机构（或委托经办机构）在收到网上申请后3个工作日内，安排评估人员按照《长期护理失能等级评估表》（附件3）规定的相关项目进行现场评估，原则上应有至少2名评估人员上门，其中至少有1名评估专家。现场评估人员依据失能等级评估标准和评估操作指南，采集信息，开展评估并保存现场影像资料。须有至少1名评估对象的监护人或委托代理人在场。

同时，可在邻里、社区等一定范围内走访调查评估对象的基本生活自理情况，做好调查笔录和视频录像，并参考医院住院病历或诊断书等相关资料，作为提出评估结论的佐证资料。

条件成熟后，逐步过渡到由医疗保障经办机构授权的第三方评估机构进行评估。

（四）结论公示及送达。现场评估结束后，现场评估人员可直接提出评估结论的，由现场评估人员提出评估结论。现场评估人员不能直接提出评估结论的，由定点评估机构组织评估专家依据现场采集信息，提出评估结论。评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认，按照《长期护理综合失能等级划分表》（附件4）划定失能等级。评估结论达到待遇享受条件对应失能等级的应进行社会公示，公示期不少于5天。不符合待遇享受条件的或经公示无异议的，应于2个工作日内将评估结论书将送达申请人，并上传至医疗保障信息系统。公示期满次日为核准建床的起始日期，有效期为2年。定点护理服务机构为申请长期医疗护理的参保人员建床后，要及时进行身份识别、指纹对比和联网登记工作。

（五）复评。评估对象或其监护人、委托代理人对评估结论有异议的，可以自收到评估结论之日起10个工作日内，向医疗保障经办机构（或委托经办机构）提出复评申请，医疗保障经办机构（或委托经办机构）应当予以书面解释，必要时由医疗保障经办机构（或委托经办机构）组织复评，复评原则上有不少于2名评估专家参加，参加初次评估的评估机构和评估人员须回避。复评结论为最终评估结论。 

第三人对公示评估结论有异议的，可在公示期内向统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）实名反映情况。反映情况基本属实的，统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）组织复评。

（六）其他评估情形。参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配，评估结论出具满6个月的，可向统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）申请重新评估。统筹地区医疗保障行政部门、经办机构（或委托经办机构）通过监督检查、审核稽核、投诉举报等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）应当组织重新评估。

评估有效期届满前，统筹地区医疗保障经办机构（或委托经办机构）应组织对需继续享受长护险待遇的参保人进行重新评估。经评估符合待遇享受条件的，有效期届满后重新计算。

（七）评估终止。评估对象或其监护人、委托代理人应当积极配合开展现场评估工作。有下列情形之一的，评估终止：

1、拒不接受失能等级评估信息采集的；

2、无正当理由不配合失能等级评估的；

3、其他原因导致失能等级评估终止的。

四、护理服务类型及服务内容

长护险分为医疗专护、机构护理、居家护理三种护理服务类型。

（一）医疗专护是指定点医疗机构设置医疗专护病房，为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务和基本生活照料服务。

（二）机构护理是指定点养老机构为参保人员长期提供24小时连续医疗护理服务和基本生活照料服务。

（三）居家护理是指定点护理服务机构安排医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务和基本生活照料服务。

不同失能等级，选择相应的服务类型：失能等级为2级（中度失能）的，可申请居家护理，申请机构护理或医疗专护的，按居家护理的标准进行结算；失能等级为3级（重度失能Ⅰ级）的，可申请居家护理或机构护理，申请医疗专护的，按机构护理的标准进行结算；失能等级为4级（重度失能Ⅱ级）或5级（重度失能Ⅲ级），可申请居家护理或机构护理或医疗专护。

医疗专护及机构护理，定点护理服务机构需根据失能人员需求为其提供24小时连续基本生活照料服务及医疗护理服务。    

居家护理，定点护理服务机构需提供每次不低于１小时的基本生活照料服务及医疗护理服务。依据参保人员失能等级享受相应的居家护理服务频次：失能等级为2级（中度失能）的，每周可享受2次上门护理服务；失能等级为3级（重度失能Ⅰ级）的，每周可享受3次上门护理服务；失能等级为4级（重度失能Ⅱ级）或5级（重度失能Ⅲ级）的，每周可享受5次上门护理服务。护理员每次上门护理时应填写《济宁市长期护理保险护理员服务项目表》（附件5），由护理员和参保人员或家属（监护人）分别签字确认。

享受机构护理或居家护理的失能人员须由医保医师和执业护士共同管理，合理安排巡诊服务，每次巡诊应填写《济宁市长期护理保险巡诊表》（附件6），由巡诊人员和参保人员或家属（监护人）分别签字确认。医保医师每月巡诊不少于1次，执业护士巡诊依据参保人员失能等级享受相应的巡诊频次：失能等级为2级（中度失能）的，每月巡诊一次；失能等级为3级（重度失能Ⅰ级）的，每两周巡诊一次；失能等级为4级（重度失能Ⅱ级）或5级（重度失能Ⅲ级）的，每周巡诊一次。康复治疗师（士）、养老护理员和健康照护师 (长期照护师)根据参保人员病情和需要提供相应服务。

五、监督管理

失能等级评估工作关系到长护险基金安全和失能人员的切身利益，是长护险工作开展的关键环节。各级医疗保障部门要提高认识，加强宣传，正确引导社会舆论，为长护险工作的平稳运行构建良好的社会氛围；要加强对失能等级评估工作的监督检查，建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，对提供虚假材料、出具虚假鉴定意见等不良行为予以查处。各级医疗保障经办机构要明确评估标准，优化评估流程，原则上评估结论书应在申请受理之日起30个工作日内送达；注重创新服务机制，建立完善长护需求认定和等级评估标准体系，确保失能等级评估工作逐步走向规范化、制度化轨道。评估机构要畅通服务渠道，提升服务水平，为失能人员提供优质便捷的服务；要加强对失能等级评估指南的学习，严把评估质量，按照评估标准出具客观公正的评估意见；要规范评估程序，及时为失能人员进行现场评估。参保人员或其监护人、委托代理人申请长护险待遇应当按照规定如实提供有关材料，并积极配合评估机构和医疗保障经办机构做好现场审核工作；不得隐瞒真实情况、伪造变造病史，如发现违规行为，应追回其违规的护理费用，情节严重的，终止其长护险遇资格。

本通知自2024年6月10日起施行。

附件：1.《长期护理失能等级评估申请表》

2.《长期护理等级自评表》

3.《长期护理失能等级评估表》

4.《长期护理综合失能等级划分表》

5.《济宁市长期护理保险护理员服务项目表》

6.《济宁市长期护理保险巡诊表》

                                                           济宁市医疗保障局

                                                              2024年6月5日

附件1.《长期护理失能等级评估申请表》.pdf

附件2.《长期护理等级自评表》.pdf

附件3.《长期护理失能等级评估表》.pdf

附件4.《长期护理综合失能等级划分表》.pdf

附件5.《济宁市长期护理保险护理员服务项目表》.pdf

附件6.《济宁市长期护理保险巡诊表》.pdf

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