《济宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》政策解读

为强化社会监督作用，鼓励人民群众举报违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，我局起草了《济宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》。

一、制定背景。2021年5月，省医保局联合省财政厅制定了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，2021年5月，市医保局联合市财政局印发了《关于转发<山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则>的通知》，建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。随着医保基金监管工作深入推进，基金监管法律、法规不断完善。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》施行后，医保行政部门监管范围进一步拓宽；2022年3月1日实施的《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，明确将所有违法违规使用医保基金行为纳入举报范围，由医保行政部门按照医保行政处罚等有关规定处理。为适应基金监管新形势，鼓励群众共同守护好医保基金安全，2023年2月，省医保局联合财政厅印发了《山东省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，并于2023年2月13日正式施行。

二、制定过程。省局实施细则印发后，市医保局着手起草《济宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），征求了市财政局、各县（市、区）医保部门、单位及有关科室、单位意见，与市财政局会签后印发实施。

三、主要内容。《实施细则》共6章25条，主要内容如下：

（一）总则，规定了举报人的概念、举报奖励的基金范围以及奖励资金的来源。按照省局实施细则规定，举报人限于自然人；举报奖励的基金范围包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金；举报奖励所需资金纳入县级及以上医疗保障行政部门预算。

（二）奖励条件。同时符合下列条件的，可以奖励：举报对象明确且违法线索证据有效；主要事实和证据事先未被医保部门掌握；被举报行为经查证属实且已造成基金损失；举报人愿意得到举报奖励，提供真实身份和联系方式等。有下列情形之一的，不予奖励：举报人为医保部门人员或者受托履行职责第三方人员；当事人主动供述本人及同案人员违法事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法行为；作出处理决定前，举报人主动撤回举报；举报人身份无法确认或者无法取得联系的；举报前，相关违法行为已进入诉讼、仲裁等法定程序等情形。

（三）奖励标准。举报定点医药机构欺诈骗保，不超过案值3%；举报参保人员、经办机构欺诈骗保的，不超过案值5%；举报参保人员、医药机构违法造成基金损失的，不超过案值2%。举报人为定点医药机构工作人员或原工作人员，可适当提高奖励标准，最高不超过案值6%。最低奖励金额200元，最高奖励金额由原来10万元提高到20万元。同一举报人就同一违法行为多处、多次举报的，不重复奖励；多名举报人就同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人；多名举报人联名举报的，视为同一举报人。

（四） 奖励程序。医保行政部门按照“谁处理举报、谁发放奖金”的原则确定奖励资金发放主体。奖金超过5000元，集体审议研究决定。奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理，举报奖励领取人需提供身份证件和开户银行账号。

（五）责任追究。规定了医保行政部门的严格审核责任和依法保密责任，规定了举报人的诬告陷害和弄虚作假责任，以及医保部门工作人员与举报人串通骗取奖励资金的责任。

（六）附则。规定各县（市、区）可对具体奖励标准、奖励程序等作出具体规定，《实施细则》自2023年9月5日起实施，有效期至2028年3月19日，原实施细则同步废止。

 济医保发 [2023] 14号 关于印发《济宁市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知