姓  名

性别

年龄

医保类别

□职工  □居民

单位或居住地

身份证号码

联系

电话

基本病情及转诊理由：

                               家庭医生：    

 年   月   日

转往医院

科 室

接诊医生

上级医院诊疗意见：

□需继续在基层医院门诊治疗

   治疗方案：

□需在上级医院门诊治疗

□需在基层医院住院治疗

  治疗方案：

□需在上级医院住院治疗

年   月   日

处置：（根据上级医院诊断、诊疗意见等落实情况，包括需在上级医院住院治疗患者医保转诊，请详细记录。）

                   家庭医生：

年   月   日