关于印发济宁市中医日间病房医保结算

试点工作实施方案的通知

济医保发〔2021〕51号

各县（市、区）医疗保障局，济宁高新区人力资源部、太白湖新区社会保障事业服务中心、济宁经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心，兖州煤业股份有限公司人力资源服务中心，市医疗保障综合执法支队、市医疗保险事业中心，市直各协议管理医疗机构：

现将《济宁市中医日间病房医保结算试点工作实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

                       济宁市医疗保障局    

                              2021年10月20日    

济宁市中医日间病房医保结算试点工作

实施方案

为贯彻落实《山东省委 省政府关于促进中医药传承创新发展的若干措施》（鲁发〔2020〕15号）、《济宁市人民政府关于贯彻落实医疗保障体制改革意见进一步完善医疗保障政策体系的通知》（济政字〔2021〕46号）和《关于加强医疗保障支持中医药发展的若干措施》（鲁医保发〔2020〕58号）文件精神，发挥中医治疗优势，进一步提高医保基金使用效率，更好地满足人民群众医疗需求，减轻就医负担，经研究决定，在我市选择部分协议管理定点医疗机构开展“中医日间病房”医保结算试点工作，特制定本方案。

    一、总体要求

深入贯彻落实国家和省市关于医疗保障支持中医药发展的政策要求，积极发挥中医药特色和优势，推进中医适宜技术发展。2021年11月1日起，在我市具备条件的协议管理二级以上定点医疗机构中开展“中医日间病房”医保结算试点工作，为期1年。医疗机构要积极发挥中医诊疗优势，加强质量管理，优化诊疗服务流程，完善组织管理模式，缩短患者在院时间，提升医疗服务效率，建立比较完善的“中医日间病房”管理制度和诊疗标准体系，保障患者医疗质量，减轻就医负担。

本方案所指“中医日间病房”是指符合住院条件且不需要非治疗期间在院的以针灸治疗为主的患者，在当日治疗结束后，本人同意并经医疗机构准许离院的治疗模式，医保支付按我市现行住院参保患者医保政策进行结算，并纳入医疗机构医保基金总额控制。

二、基本原则

（一）立足医改，服务群众。贯彻落实深化医药卫生体制改革要求，以满足人民群众看病就医需求为出发点，根据中医诊疗实际情况，扎实推进“中医日间病房”医保结算工作，为患者提供安全、合理、高效的中医诊疗服务。

（二）加强管理，保证质量。建立“中医日间病房”诊疗标准并实施有效的监控、审查和质量管理，建立和完善“中医日间病房”医保结算相关制度和技术规范，强化质量和控制，保证患者接受“中医日间病房”治疗质量和安全。

（三）提高效率，控制费用。进一步理顺医疗机构内部管理流程，提升医疗服务效率，建立完善组织管理模式及长效管理机制，规范诊疗行为，缩短住院时间，严格控制费用，为患者、医疗机构和医疗保障体系提供有价值的实践经验。

    三、试点医疗机构和纳入中医病种

试行“中医日间病房”医保结算的医疗机构为具备中医住院诊疗条件的二级及以上协议管理定点医疗机构，具备独立中医日间病房所需针灸住院病区、针灸治疗等相关诊疗场所和有执业资格的针灸专业医师、护理人员，按属地管理和自愿的原则向医保经办机构申请“中医日间病房”医保结算。以后根据工作开展情况，逐步扩大试点范围。

按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件的针灸治疗病人，采取“中医日间病房”管理方式进行医保结算。将以下20个中医病种纳入“中医日间病房”医保结算：项痹、腰痛、骨痹、颤病、肩痹、面风/面瘫/面痛、哮病/喘病、中风、胃脘痛、不寐/郁病/脏躁、精癃、便秘、瘾疹/湿疮、蛇串疮、月经病/带下病/产后病、遗尿病、妇人腹痛、耳鸣/耳聋、鼻鼽/鼻渊、复视/暴盲/上睑下垂。

四、费用结算

（一）参保患者行符合医保基金支付范围的“中医日间病房”治疗，一个治疗周期内仅需办理一次入院及医保登记手续，期间发生的且与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入该次费用结算。应在门诊实施的针灸类治疗不得纳入“中医日间病房”结算管理。

    （二）“中医日间病房”适用我市住院医疗费用医保结算办法，其中床位费、护理费按现行标准的30%收取，原实行定额结算的病种，纳入日间病房后，其结算金额按原定额扣除床位费、护理费等相应差额后的金额结算。

（三）纳入“中医日间病房”治疗的参保患者，一个治疗周期出院后，原则上30日内不得因同一病种再次纳入“中医日间病房”治疗；15日内不得因其他病种纳入“中医日间病房”治疗。确因病情反复或突发其它病症等需再次行日间病房治疗的，可适度放宽，但定点医疗机构在一年医疗年度内放宽的例数不得超过日间病房实际开展总例数的20%。

（四）参保患者在“中医日间病房”治疗期间，确因病情改变退出“中医日间病房”管理的，按原结算方法结算。

五、管理要求

（一）试点医疗机构要加强医疗质量管理，规范“中医日间病房”诊疗行为，制定“中医日间病房”的临床路径和入院标准，建立日间病房管理制度，完善医疗设施及人员配备，按住院标准规范病历记录工作。

（二）纳入“中医日间病房”治疗的病种，针灸治疗要以主要诊断为依据，严格掌握收治标准，根据不同患者的病情需要，在保证医疗质量的基础上，合理诊断、合理治疗。诊疗过程应符合以下要求：

1、按照“非必须、不实施”的原则，试点医疗机构一个年度结算周期内，日间病房患者的治疗药品、检查检验费用之和占总医疗费用的比例，二、三级医疗机构不得超过15%，其中西药和中成药的占比不得超过3%（患者与“中医日间病房”治疗病种无关的慢性病基础病用药不计入占比）。必要时可进行传染病的相关检查。每名患者的检查检验费用占比应符合与医保经办机构签订的服务协议约定。

2、患者每天接受的中医特色疗法项目及频次按《济宁市中医日间病房病种诊疗方案》（附件）要求执行。其中使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，每日治疗费用不得超过300元，以该疗法治疗的病例数二、三级医疗机构分别不得超过日间病房总人数的10%、15%。

3、患者一个“中医日间病房”治疗周期内，针灸类治疗费用应高于其他中医特色疗法治疗费用。

4、应以患者的主要诊断作为纳入“中医日间病房”的病种，治疗方案应侧重于主要诊断的治疗。

5、中药饮片和中药配方颗粒费用占总医疗费用的比例不得超过10%。

    （三）医保经办机构和定点医疗机构应就“中医日间病房”签订服务协议或补充协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法和结算范围。要通过智能审核、现场检查等方式加强对定点医疗机构服务质量和治疗环节的监督管理。

（四）试点医疗机构要按照医保经办机构要求，及时完成内部信息系统改造，实时准确上传“中医日间病房”治疗期间的项目明细。

（五）医疗保障执法机构和各级医保经办机构要加强对医疗机构政策执政情况的监督检查，对医疗机构违规违法行为依规依法处理，并将视情节暂停或取消“中医日间病房”资格。

（六）医疗机构要配合医疗保障部门做好“中医日间病房”结算试点情况评估，重点分析疗效及费用情况，试点半年和试点结束前一个月分别将评估报告报市医疗保障局。

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