济宁市医疗保障行政执法服务指南
济宁市医疗保障行政执法服务指南
一、行政执法事项
事项名称 | 对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查 |
主要内容 | 对纳入医保支付范围的医疗服务行为开展监督检查；对纳入医保支付范围的医疗费用开展监督检查；对纳入医保支付范围的医保经办业务开展监督检查；实施年度检查。 |
执法依据 | 《社会保险法》（2018年12月修改）第七十七条第一款：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。 |
责任主体 | 市医疗保障局 |
受理机构 | 市医疗保障综合执法支队 |
执法人员 | 随机抽取 |
检查对象 | 本市纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务 |
检查频次 | 结合工作实际情况，每年至少1次 |
检查方式 | 书面检查、实地检查 |
进度安排 | 结合工作实际开展 |
备 注 |
事项名称 | 对企业缴纳职工医疗保险费、生育保险费的稽核检查和医疗保险、生育保险待遇领取情况的稽核检查
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主要内容 |
对企业缴纳职工医疗保险费情况的稽核检查；对企业缴纳职工生育保险费情况的稽核检查；对医疗保险、生育保险待遇领取情况的稽核检查。
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执法依据 |
1.《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。 2.《山东省社会保险稽查办法》（山东省人民政府令第158号）第二条：本办法所称社会保险稽查，是指劳动和社会保障部门依法对参加社会保险的单位或个人遵守社会保险法律、法规，依法缴纳社会保险费和领取社会保险待遇情况，以及对社会保险基金筹集、支付、管理、运营等情况进行检查，并对违反社会保险法律、法规的行为依法作出处理的行政执法活动。
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责任主体 | 市医疗保障局 |
受理机构 | 市医疗保障综合执法支队 |
执法人员 | 随机抽取 |
检查对象 | 本行政区域参加社会保险的单位或个人；医疗保险经办机构 |
检查频次 | 结合工作实际情况，每年至少1次 |
检查方式 | 书面检查、实地检查 |
进度安排 | 结合工作实际开展 |
备 注 |
二、执法程序及基本流程
发现违法事实→立案→调查取证→提出行政处罚意见 →法制机构审核→集体研究决定→处罚事前告知→作出处 罚决定→送达→执行→结案
三、监督途径
（一）内部监督
济宁市医疗保障局规划财务科（法规监察科）
联系电话：0537-2969518
邮箱：jnjjjd@ji.shandong.cn
工作时间：上午8:30—12:00，下午14:00—17:00，法定节假日除外。
（二）外部监督
1、济宁市人民政府行政复议办公室
通讯地址：济宁市高新区崇文大道西首路南（济宁市公共法律服务中心）
联系电话：0537-7711122
申请行政复议工作时间：上午8:30—12:00，下午13:00—17:00，法定节假日除外。
2、济宁市任城区人民法院
通讯地址：山东省济宁市任城区洸河路西首
联系电话：0537-6772123
四、投诉举报途径及方式
（一）电话投诉：0537-7909987
（二）邮寄投诉：济宁市医疗保障综合执法支队执法协调科（济宁市洸河路人防大厦1204室）
（三）邮箱：jnybzfxtk@163.com
五、本指南制定依据：《关于印发<济宁市医疗保障系统权责清单>的通知》（济医保发〔2019〕31号）、《济宁市医疗保障局关于印发<济宁市医疗保障综合执法“双随机一公开”监管工作实施方案>的通知》（济医保发〔2020〕6号）
济宁市医疗保障行政执法服务指南.docx
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