关于印发《2022年度全市医疗保障基金

“双随机、一公开”检查暨县市区交叉互查

工作方案》的通知

济医保发〔2022〕18号

各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局（中医药管理局），高新区人力资源部、太白湖新区社会保障事业服务中心、经济技术开发区人力资源和社会保障部，兖矿能源集团有限公司人力资源服务中心，市医保综合执法支队、市医保中心：

为加强医保基金监管，维护广大参保人员医保权益，根据省医保局、省财政厅、省卫生健康委（中医药管理局）《关于2022年度医疗保障基金检查工作方案》要求结合我市实际，市医保局、市财政局、市卫生健康委（中医药管理局）制定了《2022年度全市医疗保障基金“双随机、一公开”检查暨县市区交叉互查工作方案》，现印发给你们。请认真遵照执行。

济宁市医疗保障局                   济宁市财政局         

                                济宁市卫生健康委员会    

                                 2022年8月22日       

2022年度全市医疗保障基金

“双随机、一公开”检查暨县市区交叉互查

工 作 方 案

为贯彻落实省2022年度医疗保障基金检查工作方案要求，推进我市医疗保障基金监管年度工作落实，进一步健全医保基金监督检查机制，守护好医保基金安全防线，现制定2022年度全市医疗保障基金“双随机、一公开”检查暨县市区交叉互查工作方案如下。

一、目标任务

根据省医保局等三部门印发的《2022年度医疗保障基金检查工作方案》（鲁医保函〔2022〕44）号文要求，结合我市医保基金监管工作实际，明确我市当前医疗保障基金检查工作任务：

（一）迎接省医保基金联合检查。省级检查将抽取我市1个大型公立医疗机构、1个民营医疗机构、1个乡镇卫生院及2-3个一体化管理的村卫生室、1个经办机构作为检查对象，重点检查被多次投诉举报的医疗机构。根据医保基金运行管理情况，抽取医保基金增长过快和超支较大的县（市、区）医保经办机构进行检查。按照《方案》要求，请全市定点医疗机构和医保经办机构认真做好迎查各项准备工作。

（二）开展全市医保基金检查。为全面做好迎查工作，三部门研究决定组织开展全市医保基金“双随机、一公开”检查，对全市医保定点医疗机构和经办机构进行抽查互查，排查问题隐患、及时进行整改，补齐短板弱项。各县市区至少抽取1个公立医疗机构、1个民营医疗机构、1个乡镇卫生院及2-3个一体化管理的村卫生室、县级医保经办机构开展检查（年度内，已接受“双随机、一公开”检查及开设骨科的医疗机构除外）。重点检查被多次投诉举报的医疗机构。根据各县市区医保基金运行管理情况，抽取医保基金增长过快的定点医疗机构进行检查。

（三）各县市区组织医保基金检查。各县市区按照本方案要求，结合省、市局部署安排的日常监督检查、专项治理及网络稽核等系列基金监管工作要求，组织力量对辖区内的所有定点医疗机构和经办机构进行检查。

二、检查范围

2021年5月1日至2022年6月30日期间医保基金支出和使用情况。

三、检查内容

聚焦定点医药机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）、“双通道”药品等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用以及纳入医保的靶向药使用、篡改肿瘤患者基因检测结果等重点领域。同时，针对不同类型的定点医疗机构，兼顾检查以下相关内容：

（一）民营医疗机构。诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医疗服务项目;“假病人、假病情、假票据、假检测、假透析”等行为。

（二）基层医疗卫生机构。挂床住院、分解处方、超量开药、重复开药;冒用死亡人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息，或通过留存、盗刷、冒用参保人员医保凭证套取骗取医保门诊统筹金等行为。

（三）公立医疗机构。重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为。

（四）医保经办机构。医保异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况，以及编码对标等情况。

四、检查实施

（一）检查对象。检查对象按照“双随机、一公开”检查方式，由检查组随机抽取公立、民营医疗机构及乡镇卫生院各1家，以及一体化管理的村卫生室2-3家，并采取“四不两直”方式开展现场检查。

（二）检查分组。按照《2022年全市医疗保障基金“双随机、一公开”检查暨县市区交叉互查工作分组表》（附件1），由各县（市、区）医保部门会同财政、卫生健康（中医药管理）部门组成联合检查组，开展对县市区定点医疗机构和经办机构的交叉检查。全市检查实行组长负责制，由县（市、区）医保局分管领导担任组长，县市区财政、卫生健康（中医药管理）等部门相关负责人为副组长，抽调医保基金监管人员，以及医疗（骨科、心内科、血液透析科）、信息和财务专业人员为成员。

（三）组织督查。由市医保局、市财政局、市卫生健康委（中医药管理局）、市纪委监委派驻第五纪检组抽调人员组成督导组，对全市医保基金检查工作进行督导巡查。

五、检查时间

全市检查工作自8月25日开始，至9月18日前结束。各检查组要主动与被检查县（市、区）进行协商沟通，提前确定进点检查时间。要提高检查效率，每组检查时间控制在两周以内，最大限度减少对医疗机构正常业务的影响。

六、工作要求

（一）加强领导，压实工作责任。各县市区医保、财政、卫生健康（中医药管理）等部门要自觉增强政治意识，切实履行监管责任，形成监管合力，确保检查工作顺利开展，高质量完成检查任务。

（二）依法依规，确保检查成效。要严格医保基金检查程序，规范执法行为，送达《现场检查通知书》（附件2），出示检查人员证件，依法依规进行检查取证，规范执法检查文书。要坚持原则、实事求是，对检查发现的疑点问题要及时反馈被检查机构并给予其充分的申辩权利;对涉嫌违法违规问题要查实查透，做到证据链闭合完整，确保问题认定合规有据、检查结果客观真实。现场检查结束后，要形成《关于xxxx 医院现场检查情况的反馈意见》（附件3），经检查组长，副组长、被检查机构签字确认。被检县市区医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改处理情况以书面形式上报市医保局，并通报相关部门。

（三）严明纪律，做好疫情防控。参检人员要签署《全市医保基金检查工作承诺书》（附件4），自觉遵守中央“八项规定” 精神和廉洁自律各项要求，严格执行工作纪律、保密纪律、群众纪律和公务接待有关要求，严格遵从当地疫情防控规定要求。严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等。对检查中发现打招呼、讲情面的，市医保局将记录在案，严肃处理。参检人员的食宿、交通费用由派出单位按照差旅费相关规定报销。

（信息公开方式：此件主动公开）

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