一、本次出台我市职工门诊共济保障机制的背景是什么？

2021年国务院办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），山东省人民政府办公厅下发了《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号）。为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，优化医保基金使用结构，提高医保基金使用效益，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻参保人员日常医疗费用负担，结合我市实际，制定本实施细则。

二、我市门诊共济保障待遇是如何规定的？

（一）起付标准。一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计计算起付标准。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，医疗保险统筹基金支付的起付标准分别为100元、200元、300元。参保人员在一、二、三级医疗机构门诊就医，职工医保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。

（二）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，在职职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、50%；退休人员在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。

（三）最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，医疗保险统筹基金的最高支付限额为2000元，随个人账户改革分布到位，逐步提高普通门诊医保支付限额。

三、改革后个人账户计入和使用是如何规定的？

个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制于2023年1月1日同步开始实施。

（一）在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人医保个人账户。

（二）2023年1月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%，退休人员个人账户计入政策保持不变。在职职工年龄45岁（含45岁）以下的，按本人缴费基数的0.5%计入个人账户；在职职工45岁以上的，按本人缴费基数的0.75%计入个人账户。

（三）2024年1月1日起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度统一调整为济宁市2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员，划入额度统一调整为济宁市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。

（四）在职转退休的职工，自次月起享受退休人员个人账户待遇。

（五）灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按本规定标准执行。

四、《实施细则》在什么时间执行？

本实施细则自2023年1月1日起执行。

【政策】济政办发〔2022〕13号 关于印发《济宁市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知