医疗保险服务管理工作规定

一、医疗保险工作应严格按照国家、省、市、县及有关主管部门文件精神，从医院内部入手提高医疗服务质量，有效控制医疗费用，节约医疗卫生资源，减轻患者个人负担，确保医疗保险基金的合理应用。

二、各科室要高度重视，充分认识加强医疗保险管理工作的重要性，并把其整合到科室具体管理工作中，加大管理力度，落实管理措施和责任，认真组织医护人员学习相关政策、规定，规范医疗行为，做好门诊、住院参保患者政策的宣传工作。积极参与医保委派工作，对医保委派工作高标准.严要求.不打折扣的圆满完成。

三、坚持首诊负责制，严把出、入院标准，不得以任何理由 推诿、诱导或强制患者出、入院，杜绝以查体为目的的住院（只有检查.检验或极少治疗项目，特殊病情应在病历中记载清楚）。对因推诿而延误治疗造成严重后果的，一经查实所发生的医疗费用及责任由收治医生或其所在科室承担。接诊医师在为患者提供医疗服务时应当优先使用山东省基本药物目录内的药物和诊疗项目。

四、接诊医师在为患者办理住院手续时，需让患者出具医疗保险证和身份证，核对无误后，再给患者办理住院手续，并提醒患者持医疗保险证到住院结算处办理交费、身份登记手续。科室在收治参保患者住院后，医护人员要认真核对医疗保险证和身份证，确保人证相符，并及时进行指纹对比致确保成功。

五、严禁冒名住院，对不认真履行职责，导致冒名住院的，一经查实，予以全院通报批评，患者所产生费用的2倍由所在科室医护组共同承担并在绩效工资中扣除。

六、居民医保患者出院后15日内（急危重症患者除外）因同一种疾病再次住院的，发生的医疗费用从收治科室绩效中扣除。

七、严禁挂床住院，参保患者住院期间不得离开医院，确因特殊情况需暂时离开医院的应有书面请假条并经主治医生同意、科主任签字，同时要限定请假时间和所到地点并在病程记录中记载清楚，否则，视同挂床住院， 所发生的费用从所在科室绩效工资中扣除。

八、参保患者因病情需要转诊转院的，科室应告之患者务必办理转诊转院手续后方可转往其它医院诊治报销，对告知内容做好相关记录，同时应按规定为患者办理转诊转院审批手续。科室不得以任何理由和方式推诿患者，对因推诿患者而延误治疗造成严重后果或对符合转诊转院条件而不办理转诊转院的，一经查实，责任人承担患者所有费用。

九、参保患者住院期间，各种医疗文书及结算资料中的病种名称书写应与参保患者住院诊治病种相一致，收治目录外病种和意外伤害的居民患者，应按照规定到经办机构办理审批手续（下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围：1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；2、应当由第三人负担的医疗费用；3、应当由公共卫生负担的医疗费用；4、在境外就医的医疗费用；5、因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；6、因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；7、各种健康体检发生的医疗费用；8、其他不符合基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用）。病历中应将意外伤害的时间、地点、原因、经过、体检所见、是否拨打急救车描述清楚，不得将目录外的病种变通为医疗保险病种收治，并严格如实按要求填写《梁山县医疗保险参保人员意外伤害审批表》，《梁山县医疗保险参保人员意外伤害无责任认定承诺书》于48小时内送医保办审批上传，否则，患者所发生的医疗费用由收治科室责任人承担，并在绩效工资中扣除。

十、严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施目录》的规定，按照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册和医疗服务价格等政策规定，因病施治，合理用药、合理检查，合理收费，严禁开大处方和进行不必要检查，严格控制高价药和贵重药的使用，能用目录内不用目录外的，能用国产不用进口的，目录外的医疗费用要控制在住院医药费用总额的10%以内。不得超标准收费，目录外项目不得变通为目录内项目，严禁变通收费，分解收费，巧立名目乱收费等。住院患者所发生的各项检查、用药和治疗项目等，病历中均应有记录并有相关检查检验结果，否则，一经发现查实，除从科室收入中扣除不当收费外，所产生费用2倍在科室责任人绩效工资中扣除。

十一、参保患者在使用目录外、病种外药品、医用材料、诊疗项目时，应履行告知义务，必须征得患者或家属同意并签字后方可使用，未履行告知造成患者拒付的费用，由责任人承担。超出目录范围的费用在科室责任人绩效工资中2倍扣除。

十二、各科室收治参保患者住院时，应严格执行济宁市社保局和县医保局文件，严格控制医疗费用，不得超出文件规定的单病种限价标准及总额预付标准。否则，超出部分的费用2倍在责任人绩效工资中扣除。

十三、参保患者出院，经治医生应出具出院证明。出院确需带药的，只准带与病情有关继续治疗的口服药品，按照药品品种最多不超过5种，慢性疾病7日量的原则带药，已开药品尚未用完期间不得重复开药；门诊慢性病人住院期间重复开药的，所产生费用2倍在责任人绩效工资中扣除。

十四、医生在为参保患者诊疗时，药品使用应首选疗效好、价格较低的目录内药品，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。

十五、为参保患者实施各种医疗设备检查时，必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断需要的疾病，不得使用特殊检查，不允许打包式检查及随意扩大检查项目。无记录或乱检查一经查出核实的，所产生的费用由责任人承担。

十六、科室不允许乱收费。有下列情况之一的，即视为乱收费：无医嘱有收费的；有医嘱无检查报告结果有收费的；实际收费数量多于医嘱数量的；实际收费高于收费标准的；一经查出核实所产生费用2倍在责任人绩效工资中扣除。经医保局检查发现乱收费的费用除医保局所扣除的费用外，医院在医保局扣款的基础上再2倍于责任人绩效工资中扣除。

十七、科室有下列情况之一的，即视为不规范医疗行为：护理级别与病情不符的；无手术、有创操作、输血等指征进行丙肝、梅毒和艾滋病抗体检测的；不合理联合使用抗生素或抗病毒药物的；入院时进行非必要项目检查的；不按规定进行出院带药的；诊断升级或治疗升级的。检查发现不规范医疗行为费用 2 倍在责任人绩效工资中扣除。

十八、门诊特殊疾病

（一）慢病患者在门诊就诊，要认真核对身份，确保人、证相符。严格按照医疗保险规定的病种进行诊治（病种范围在慢病登记簿上）。要严格执行基本医疗保险《三个目录》，按照因病施治原则，在为其开药或检查时，应开具与鉴定病种有关的药物或检查项目，药物数量最长限开一个月（或最小包量）。透析患者药物及相关费用最长限一个月。需要静脉注射、滴注的针剂须在医院进行治疗。首诊医师对每次就诊的特殊疾病患者病情、检查、用药情况应详细记录在《门诊慢性病医疗证》上。须在院内计算机网络系统中区分开患者的门诊慢性病和其他疾病的门诊治疗记录，以方便审核。未按照规定开具药物或检查的，所发生费用 2 倍在责任人绩效工资中扣除。

（二）因检查设备及诊疗技术和药品配备所限确需转外诊治的，需经治医师开具特殊疾病门诊转诊审批单，经医院医保办审批同意后，方可转诊就医。因首诊医师未履行告知义务，未办理转诊手续发生的医疗费用无法报销由首诊医师承担。

十九、科室严格按照医保办要求整改工作中出现的错误和落实医保局指示，并按要求在规定时限内写出书面说明，未按要求及时说明造成扣费的，所发生费用的3倍在科室绩效中扣除。

二十、严格离休人员门诊管理，离休人员门诊用药或检查治疗，必须严格遵守医保目录，因病情需要使用目录外用药或检查治疗的，必须另外开具处方并嘱其交费取药或检查治疗，并在取药处方或检查项目中注明“自费”，否则发生的费用由诊疗医生全部承担。