2024医保政策--职工
一、职工住院医疗保险待遇
人员类别 | 住 院 | |||||
市内就医 | 市外就医 | |||||
一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 长期居住人员 | 临时外出就医人员 | ||
享受与参保地就医相同的医保报销比例 | 省外备案 | 省外 未备案 | ||||
在职 | 90% | 85% | 85% | 政策范围内医疗费用首先自付比例10%，报销比例与参保地相同 | 55% | |
退休 | 95% | 90% | 90% | 60% | ||
备注 | 1、首次住院起付标准：一级300元，二级500元，三级600元 2、1个自然年度内,从第2次住院开始，在职职工、退休职工住院起付标准每次分别降低150元、200元； 3、在中医医疗机构住院，起付标准降低100元，支付比例提高5%，最高95%； 4、恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神疾病患者住院治疗的，取消起付标准。 5、住院前3日内的直接相关的门急诊费用与本次住院费用合并结算。 6、因意外伤害住院治疗的，须按规定进行意外伤害审批，符合规定的予以报销。 7、一个自然年度内，基本医疗封顶20万。 8、临时外出省内跨市、跨省住院、普通门诊、门诊慢特病政策范围内医疗费用首先自付比例10%。 | |||||
二、职工普通门诊统筹医疗保险待遇
项目 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | 封顶线 | 大额补助 |
起付标准 | 100元 | 200元 | 300元 | / | / |
在职职工报销比例 | 80% | 70% | 60% | 基本医疗保险统筹基金自然年度支付限 额 3500 元 | 对超过基本医疗保险统筹自然年度基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，支付限额为1000元
|
退休职工报销比例 | 85% | 75% | 65% | 基本医疗保险统筹基金自然年度支付限 额 4500 元 |
三、职工大病保险待遇
1.一个自然年度内，基本医疗封顶后，市级统筹大病保险按照90%支付比例进行报销，支付限额50万；
2.一个自然年度内，省级统筹大病保险起付标准2万元，起付标准以上的部分支付比例80%，最高支付限额40万元；
3.一个自然年度内，大病特药起付标准2万元，起付标准以上的部分支付比例80%，支付限额40万元。
四、生育保险报销相关政策
1.女职工生育医疗费待遇：参保人员因分娩发生的住院医疗费，在医疗保险协议管理医疗机构联网结算的实行“个人零负担”；参保人员妊娠期检查费用实行定额补助方式，定额补助标准为1600元/人，出院时与分娩费用一同结算；因生育并发症或疾病发生的医疗费用，由医疗保险统筹基金支付；
2.男职工生育补助金：参加生育保险的男职工，其配偶未享受生育医疗费待遇的，按照职工生育医疗费支付标准的50%享受生育医疗费待遇。
3.生育津贴支付标准：女职工生育时连续参保缴费满1年的，生育次月即可申请领取生育津贴；生育时连续参保缴费不满1年的，用人单位连续为职工参保缴费满一年后，再向医疗保险经办机构申报生育津贴，由医疗保险基金补支职工生育津贴。女职工分娩申领津贴天数: 顺产为98天；剖腹产113 天；多胞胎生育的,每多生一胎增加15天。女职工实施计划生育手术申领津贴天数: 怀孕未满4个月引、流产的15天；怀孕满4个月引、流产的42天。支付金额为单位上年度月平均缴费工资基数除以30天乘以津贴天数。
五、职工门诊慢性病医疗保险待遇
人员类别 | 门诊慢性病 | |||
市内就医 | 市外就医 | |||
乙类病种 | 甲类病种 | 长期居住人员 | 临时外出就医人员 | |
不分医院级别 | 不分医院级别 | 同市内就医相同报销比例 | 政策范围内医疗费用首先自付比例10%，报销比例与参保地相同 | |
职工 | 75% | 85% | ||
备注 | 1.支付标准：纳入统筹的医疗费用，起付标准1000元（在中医医疗定点的起付标准900元）以上的部分，进入市级统筹大病保险的支付比例为90%。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。 2.门诊慢性病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工医保及大病保险基金支付限额。 3.单独支付药品原则上限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）。 4.临时外出就医省内跨市、跨省门诊慢特病政策范围内医疗费用首先自付比例10%。 病种：（2024年底统一执行省病种目录，过渡病种将不再进行认定） 甲类病种9种，包括：恶性肿瘤；白血病；尿毒症透析治疗；组织或器官移植（抗排异治疗）；血友病；再生障碍性贫血；脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗；严重精神障碍(包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相〔情感〕障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、伴有严重冲动伤人行为的其他精神障碍（新增）)；生长激素缺乏症；肺动脉高压（过渡到单病种）。 乙类病种70种，包括：高血压病伴并发症；冠心病；心肌病（过渡）；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病（过渡）；非瓣膜性房颤（过渡）；脑出血（恢复期、后遗症期）；脑梗塞（恢复期、后遗症期）；风湿性心脏病（过渡）；血栓闭塞性脉管炎（过渡）；下肢静脉曲张（过渡）；血管支架术后抗凝治疗（过渡）；瓣膜置换术后（过渡）；肺间质纤维化；肺源性心脏病；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘（过渡）；支气管扩张（过渡）；慢性肾炎（过渡）；慢性肾功能衰竭(失代偿期)（过渡）；慢性肾脏病；肾病综合征；前列腺增生（过渡）；糖尿病；甲状腺功能亢进（过渡）；永久性甲状腺功能减退（过渡）；系统性红斑狼疮；多发性硬化症（过渡到单病种）；脊柱关节炎（强直性脊柱炎）；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；恶性贫血（过渡）；特（原）发性骨髓纤维化；骨髓增生异常综合征；免疫性血小板减少性紫癜；风湿性关节炎（过渡）；类风湿性关节炎；股骨头坏死；痛风（过渡）；斯蒂尔病（过渡）；干燥综合症；系统性硬化症（硬皮病）；系统性血管炎；白塞氏病（过渡）；慢性肝炎（过渡）；慢性乙型病毒性肝炎；慢性丙型病毒性肝炎；肝硬化；溃疡性结（直）肠炎（过渡到单病种）；消化性溃疡（过渡）；克罗恩病（过渡到单病种）；其他精神障碍；癫痫；重症肌无力；帕金森病及帕金森综合征；阿尔茨海默症；运动神经元病；格林巴利综合征（过渡）；颈腰椎病（过渡）；肺结核、肺外其他部位结核；耐多药结核、广泛耐药结核；苯丙酮尿症（过渡）；肝豆状核变性；半乳糖血症（过渡）；黄斑病变（过渡到单病种）；青光眼（过渡）；视神经脊髓炎（过渡）；银屑病（过渡到单病种）；慢性盆腔炎及附件炎（过渡）；多发性肌炎（皮肌炎）（新增）；进行性肌营养不良（新增）；人类免疫缺陷（HIV）病（新增）；神经系统良性肿瘤门诊治疗（新增）；便秘型肠易激综合征（IBS-C）（新增单病种）；法布雷病（过渡到单病种）；遗传性血管性水肿（HAE）（新增单病种）；脊髓性肌萎缩症（新增单病种）；子宫内膜异位症（新增单病种）；戈谢病（过渡到单病种）；庞贝氏病（过渡到单病种）；C型尼曼匹克病（新增单病种）；肢端肥大症（新增单病种）；中重度特应性皮炎（新增单病种）；亨廷顿舞蹈病（新增单病种）；转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（新增单病种）。 | |||
六、职工长期护理保险待遇
1.享受待遇群体：正常享受城镇职工基本医疗保险待遇的参保人员，因年老、疾病、伤残等原因导致失能已达30天以上，且经医疗机构规范治疗，失能状态预期持续6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定，可申请长期护理保险待遇。
服务方式 | 报销比例 | 日均限额（元） | 服务形式 | |||
重度失能2、3级 | 重度失能1级 | 中度失能 | ||||
医疗专护 | 一级 | 90% | 150 | 按照机构护理标准结算
| 按照居家护理标准结算
| 协议管理医疗机构设置医疗专护病房为参保 人员长期提供24小时连续医疗护理服务 |
二级 | 85% | 210 | ||||
三级 | 80% | 260 | ||||
机构护理 | 85% | 100 | 100 | 按照居家护理标准结算 | 医养结合的养老服务机构为参保人员提供长 期24小时连续医疗护理服务 | |
居家护理 | 90% | 60 | 60 | 60 | 定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供医疗护理服务 | |
七、网上办、掌上办渠道
1.掌上办——“国家医保服务平台”APP 、微信“济宁医保”小程序、支付宝“济宁医保”小程序
可办理：医保电子凭证、个账共济、职工医保信息查询、定点医疗机构查询、个账收入明细查询、长期异地就医备案、临时外出就医备案、医疗保险关系转入、医疗保险关系转出、居民医疗参保登记、灵活就业人员医疗保险中断登记、城乡居民医疗保险中断登记、个人基本医保信息修改、打印参保缴费凭证等医保线上业务。
2.网上办——济宁市医保中心网上办事大厅
网址：https://jnybggfw.cn/SmPsc/，可办理个人业务和单位业务。
温馨提示：医保报销起付线、报销比例、报销限额等费用均应在医保报销统筹范围内计算！
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