参保缴费

1、问：为什么要参加医保？从来没看过病，感觉钱都白缴了？

答：医保是用来防范和化解医疗费用风险的，缴费参加医保是在为我们面临着不确定的疾病风险提供保障。大家每人都拿出小部分钱汇成一个大的基金池，给有需要的人用。以前没用到医保，不代表以后都用不到，等到生病需要用钱的时候也可以获得医疗的保障，也就是“我为人人，人人为我”互助共济的医疗保障机制。

2、问：没工作的可以参保吗？

答：有正式工作的人参加的是职工医保，普通居民（比如学生、儿童、没有工作的老年人，以及农民等等群体）可以参加居民医保。没有正式工作的人员（灵活就业人员），可以有两个选择，一是参加居民医保，二是以个人身份参加职工医保。

3、问：为什么居民医保参保费用年年涨？

答：由于经济发展水平不断提高，人员工资、物价消费水平、医疗服务价格也随之上涨，因此居民参保缴费标准也逐年增加。选择参加居民医保，个人参保费用一年二三百元左右，剩下的大部分四五百元由国家进行补贴。

待遇及报销

1、问：居民医保报销有哪些具体规定？

答：一、二、三级医院住院起付线分别是200元、500元、1000元，报销比例分别为80%、70%、45%-55%；另外还有慢性病、省级特药谈判药、门诊统筹、大病救助报销，每人每年一共最多报75万元，在本地出院时，即时报销。例如，乡镇卫生院住院产生的医疗费用起付线为200元，报销比例为80%；在金乡县人民医院住院产生的医疗费用起付线是500元，报销比例为70%（具体要求见第2条）。

2、问：想去济宁市三级医院看病，有什么具体要求吗？

答：居民住院优先选择基层医院或县级医院就医。因病情需要转到济宁市三级医院就医的金乡县居民，可在金乡县辖区内的二级医院办理转诊手续。未办理转诊转院手续的，报销比例降低10%。所以前往三级医院就医最好办理完转诊手续后再去。

3、问：想去济宁市外医院看病怎么办？

答：居民因病情需要，转到济宁市外医院住院治疗的，须有二级及以上医疗机构出具转诊证明。转到市外定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例在济宁市三级医院报销比例的基础上降低10%；转到市外非定点医院住院治疗的医疗费用，报销比例降低20%；未办理转诊转院手续的，报销比例降低30%。

4、问：长期在外地居住，如何办理异地安置手续？

答：长期驻外人员，可提供居住证或其他异地居住承诺书至金乡县为民服务中心二楼医保窗口办理，也可在微信公众号“济宁医保”和支付宝小程序“济宁医保”自助掌上办理。

5、问：社保卡为什么不返钱了？

答：根据省医保局相关要求，不再向社保卡划拨个人账户费用70元，自2019年起开展基层医疗机构普通门诊统筹报销。在全县乡镇医疗机构（10元/次起付标准）和医保定点村卫生室治疗的政策范围内门诊费用，可以享受50%的报销，一个年度内最高支付限额为200元。

6、问：听说现在高血压、糖尿病门诊用药报销更方便了，那具体是怎么报销的呢？

答：在今年的“为民办实事”项目中，“两病”参保患者在二级及以下基层定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例为50%。二级医疗机构起付标准为10元/次，一个自然年度单病种支付限额200元，双病种限额300元（与门诊慢性病不得重复享受）。

7、问：哪类人群可以纳入到医疗救助范围？如何申请医疗救助？

答：由民政部门认定的特困人员、城乡低保对象、孤儿；由扶贫部门认定的建档立卡贫困人口；按照有关规定报销、减免、补助有关医疗费用后，个人实际负担仍然较重，患重大疾病影响家庭基本生活的困难居民。城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口等重点救助对象可在定点医疗机构享受“一站式”即时结算；其他困难群众持户口簿、身份证及医疗报销单据等有效证件，向户籍所在地街道办事处提出申请，经审核后按政策规定给予补助。

打击欺诈骗保

1、问：目前国家在大力打击欺诈骗保，哪些是欺诈骗保行为呢？

答：（1）定点医疗机构的骗保行为有：

①虚构医药服务，伪造医疗文书、票据，提供虚假发票；

②将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围；

③挂床住院；

④串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

（2）定点药店的骗保行为有：

①盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；

②为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出；

③为非定点医药机构提供刷卡记账服务等。

（3）参保人员的欺诈骗保行为有：

①伪造假医疗服务票据；

②将本人的社保卡转借他人就医或持他人社保卡冒名就医；

③非法使用社保卡,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利等。