医保支付
一、职工基本医疗保险待遇
1.职工医保普通门诊报销待遇
扩大职工医保门诊统筹定点就医购药范围。取消职工门诊统筹就医定点限制，不再实行签约定点就医服务，参保人员可以自主选择全市一、二、三级定点医疗机构门诊就医，一个自然年度内报销限额在职职工4500元，退休职工5500元。
项目名称 | 一级医疗机构 | 二级医疗机构 | 三级医疗机构 |
起付标准 | 100元 | 200元 | 300元 |
在职职工报销比例 | 80% | 70% | 60% |
退休职工报销比例 | 85% | 75% | 65% |
2. 职工医保住院和门诊慢性病待遇
参保职工因病在医保定点医疗机构住院和慢性病门诊发生的费用，可及时享受职工医疗保险住院和门诊慢性病待遇，报销比例如下：
参保人员 类型 | 济宁市内住院 | 异地就医备案·住院 | |||
定点医疗机构类别 | 起付标准 | 报销比例 | 长期异地居住人员 | 临时外出就医人员 | |
在职人员 | 一级医疗机构 | 100 | 90% | 90% | 80% |
二级医疗机构 | 200 | 85% | 85% | 75% | |
三级医疗机构 | 300 | 85% | 85% | 75% | |
退休职工 | 一级医疗机构 | 100 | 95% | 95% | 85% |
二级医疗机构 | 200 | 90% | 90% | 80% | |
三级医疗机构 | 300 | 90% | 90% | 80% | |
人员类别 | 门诊慢性病报销比例（政策范围内费用） | ||
乙类病种 | 甲类病种报销比例 | 报销限额 | |
不分医院级别 | 不分医院级别 | 与住院限额合并计算 | |
参保职工 | 75% | 85% | |
备注 | 支付标准：纳入统筹的医疗费用，1000元以上的部分（全年累计），按比例进行报销，进入大病保险的支付比例为90%。 | ||
3. 职工长期护理保险待遇
职工护理保险资金按年度筹资，筹资标准按照上年度全省在岗职工平均工资的0.2%确定。护理保险制度起步阶段，暂按每人每年100元标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险统筹基金每人55元、个人缴费每人30元（从个人账户划拨）、财政补助每人5元、福彩公益金每人10元。
参保人员因疾病、伤残等原因长期生活不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分（不含60分），且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。
根据参保人员护理需求，分别确定不同的护理服务形式：
（一）医疗专护，是指住院定点医疗机构设置医疗专用病房为参保人员提供长期24小时连续医疗护理服务;（二）机构护理，是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人员提供长期24小时连续护理服务;（三）居家护理，是指定点护理机构派医护人员到参保人员家中提供护理服务。
符合条件的参保人员可按规定申办上述一种护理服务形式。
待遇标准：
护理类型
| 医疗专护 | 机构护理 | 居家护理 | ||
一级医疗机构 | 二级医疗机构 | 三级医疗机构 | |||
职工比例 | 90% | 85% | 80% | 85% | 90% |
居民比例 | 75% | 70% | 65% | 70% | 每日基金支付限额30元 |
二、居民基本医疗保险待遇
1. 居民医保普通门诊统筹待遇
参保居民在市内就医的人员可享受普通门诊统筹待遇，以参保地乡镇（街道）为主进行就近签约，在基层定点医疗机构享受普通门诊报销。
人员类别 | 医疗机构 | 报销比例（政策范围内费用） | 封顶线（元） | |
参保居民 | 定点乡镇卫生院 | 已家庭医生签约 | 未家庭医生签约 | 300 |
定点村卫生室 | 60% | 50% | ||
2.居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药报销机制
患高血压、糖尿病的参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保基金支付范围，不设起付线，纳入统筹范围的费用报销70%，一个年度内最高支付支付300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者医保基金最高支付限额为600元。两病门诊用药和门诊慢性病不可同时享受。
3.居民医保住院和门诊慢性病待遇
参保居民因病在医保定点医疗机构住院和门诊慢性病发生的费用，可及时享受居民医疗保险住院和门诊慢性病待遇。
住院报销比例如下：
参保人员类型 | 济宁市内住院 | 异地就医备案·住院 | |||
定点医疗机构类别 | 起付标准 | 报销比例 | 长期异地居住人员 | 临时外出就医人员 | |
成年人 | 一级医疗机构 | 100 | 85% | 85% | 75% |
二级医疗机构 | 400 | 75% | 75% | 65% | |
三级医疗机构 | 800 | 60% | 60% | 50% | |
未成年人 及学生 | 一级医疗机构 | 100 | 90% | 90% | 80% |
二级医疗机构 | 400 | 80% | 80% | 70% | |
三级医疗机构 | 800 | 65% | 65% | 55% | |
低保对象、特困人员、返贫致贫人口基本报销与成年人、未成年人及学生一致，区分大病（成年人为例） | 一级医疗机构 | 100 | 85% | 85% | 75% |
二级医疗机构 | 400 | 75% | 75% | 65% | |
三级医疗机构 | 800 | 60% | 60% | 50% | |
基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元 | |||||
门诊慢性病报销比例：
病种类别 | 报销比例 | |
甲类 | 70%，不分医院级别 | |
乙类 | 一级医疗机构 | 65% |
二级医疗机构 | 55% | |
三级医疗机构 | 45% | |
起付线500元（中医医疗机构400元），尿毒症、血友病、严重精神障碍无起线； (肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别65%、60%、60%。）甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元，患两种以上（含两种）甲类疾病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类疾病的，最高支付限额为6000元；同时患有甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例报销，最高支付限额为7.5万元。 | ||
4.居民大病保险待遇
经基本医疗报销后，政策范围内个人自负超过起付线以上费用享受大病保险待遇。
人员类别 | 起付线（全年累计） | 分段 | 报销比例 | 封顶线 |
一般人群 | 12000元 | 1.2-10万 | 60% | 40万元 |
10-20万元 | 65% | |||
20-30万元 | 70% | |||
30万元以上 | 75% | |||
低保对象、特困人员、返贫致贫人口 | 6000元 | 6000-10万元 | 65% | 无 |
10-20万元 | 70% | |||
20-30万元 | 75% | |||
30万元以上 | 80% |
三、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情况
（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;
（二）应当由第三人负担的医疗费用;
（三）应当由公共卫生负担的医疗费用;
（四）在境外就医的医疗费用;
（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用;
（六）因医疗事故发生的医疗费用;
（七）各种健康体检发生的医疗费用;
（八）其他不符合基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。
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