汶上县居民医保政策明白纸

一、居民医疗保险住院报销惠民政策

（一）市内居民基本医疗保险住院报销待遇

1、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

2、学生及未成年人门诊无责任人意外伤害费用，支付比例为80%，一个年度内最高支付限额1500元。

（二）异地住院报销待遇

自2022年1月1日开始，异地就医备案不再需要提供证明材料，异地长期居住人员不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制（个人承诺异地居住、生活、工作）；临时外出就医人员备案不再提供转诊转院证明或在外就医急诊证明等证明材料。

（一）省内跨市就医：分临时就医人员和异地长期居住人员。

1、临时就医人员直接携带身份证、社保卡到医院住院，不需要办理任何手续，出院时即可报销。

2、异地长期居住人员，通过关注“县医疗保障局”公众号内的“济宁医保”小程序模块，也可以到汶上县内各医院的医保服务站、镇街的为民服务中心医保经办窗口办理，或直接拨打医保局服务电话办理备案。备案后出院时直接在医院联网报销。

（二）省外就医：分临时就医人员和异地长期居住人员。通过关注“县医疗保障局”公众号内的“济宁医保”小程序模块、或通过“国家医保服务平台”APP自助备案，也可以到汶上县内各医院的医保服务站、镇街的为民服务中心医保经办窗口办理，或直接拨打医保局服务电话办理备案。

（三）没有在医院联网报销的住院费用：携带出院记录（意外伤害的带住院病历）、费用明细、住院发票原件、银行卡和身份证的复印件，回参保地镇街为民服务中心医保窗口或县为民服务中心医保窗口报销，按照临时外出就医人员比例报销。

需要注意的一点是：办理了“异地长期居住人员”备案后，6个月内不得回参保地就医。在备案有效期内（备案未满6个月）确需回参保地就医的，需要办理以下手续：通过提交备案就医地（比如异地安置到济南的就需提供患者在济南的材料）户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。

二、居民医保大病报销惠民政策

我市居民大病起付标准按1.2万元执行。个人负担的合规医疗费用1.2万（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿；20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿；30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个自然年度内，居民大病保险每人最高给予40万元补偿。使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为40万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为95万元。

三、扩大门诊慢性病保障范围

经鉴定为门诊慢性病的参保居民可选择一家定点医疗机构作为门诊慢病就医的定点医院。定点医疗机构选择后一个自然年度内不得变更。

（一）增加门诊慢性病病种数量。门诊慢性病病种由56种增加至79种。甲类病种9种，乙类病种70种。

（二）降低起付标准。一个自然年度内，居民医保基金支付的起付标准为500元；在中医医疗机构定点的，起付标准为400元；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

（三）支付比例。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65%、60%、60%）。

（四）最高支付限额。一个自然年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

四、扩大普通门诊受益面

（一）提高居民医保门诊统筹待遇。一个自然年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心（含基层中医药机构）发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，取消10元的门诊起付标准。参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例普遍提高10%，支付比例不低于50%。即与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例由50%提高到60%；未签约的支付比例由40%提高到50%。一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。

（二）扩大门诊统筹就医范围。参保人员享受门诊统筹待遇就医范围由县域内扩大到市域内。居民和职工医疗保险门诊统筹实行定点就医管理。参保人员自愿选择以参保地为主的基层医疗机构进行就近签约，在县域外、市域内长期异地居住的，可就近选择定点基层医疗机构进行签约，发生的门诊费用实行联网结算。

五、居民医保两病门诊医疗待遇

患高血压、糖尿病的参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保基金支付范围，不设起付线，纳入统筹范围内的费用报销70%，一个年度内最高支付300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者医保基金最高支付限额为600元。两病门诊用药和门诊慢性病不可同时享受。

咨询电话：0537-5026792*汶上中医院医保办