为落实山东省卫生健康委员会《关于开展家庭医生服务提升行动的通知》，加快推进和完善全辖区家庭医生签约服务工作，推动我辖区家庭医生签约服务工作提质增效，现就做好2023年我辖区家庭医生签约服务工作制定以下工作方案。

一、指导思想

根据国家、省、市、区深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，以维护人民群众健康为中心，通过家庭医生与居民建立稳固的契约式服务关系，为群众提供综合、连续、协同的基本公共卫生服务和基本医疗服务，增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，提高签约服务水平和覆盖面。

二、明确目标

1、家庭医生签约服务面向所有辖区居民，服务人群可分为三类。重点人群，主要指65岁及以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等。特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、贫困家庭、计划生育特殊家庭等。普通人群，辖区内居住6个月以上的常住居民.

2、2023年进一步巩固签约覆盖面，稳定签约服务数量，居民签约率争取达到55%以上。持续巩固好重点人群签约覆盖面，重点人群签约率达到70%以上。对辖区居住的贫困人口、计划生育特殊家庭、严重精神障碍患者按照自愿和应签尽签原则，主动提供家庭医生签约服务。着力提升履约服务质量和健康管理效果，签约居民满意度达到90%以上。

三、签约服务模式

1、调整充实家庭医生服务团队。按照《山东省家庭医生签约服务工作指南（试行）》要求，对现有家庭医生服务团队进行调整、充实，每个团队控制在3-5 人，服务团队的团队长由全科医师（含助理全科医师、中医类别全科医师和注册第二执业地点全科医师）、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业（助理）医师担任，服务团队的成员还包括1名责任护士、1名公共卫生医师。每个团队原则上签约居民数量不得超过2000人。服务团队分片开展各项服务，并向社会公示。

2、加快实施协作团队建设。加强与上级医院对接，建立二级医院及三级医院之间的“l+1”或“1+1+1”的机构组合签约模式。结合与“万名保健医生进农户”定点服务的上级医疗机构建立家庭医生服务协作团队，为家庭医生签约履约提供技术支撑。

3、完善服务流程。加快推进家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设，积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合,患多种疾病患者要实现共患疾病整合服务；在村（居）、养老院、日间照护机构和功能社区建立家庭医生服务点，落实团队定时定点巡诊制度。把握关键环节，做到“七个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，2023年要重点提高个体健康评估和反馈、个性化健康管理方案制定以及个体化健康教育和生活方式干预的服务水平

4、多措并举抓好签约服务。按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情监测与并发症监测、风险评估相结合”的原则，对现有签约服务项目进行修订完善。对辖区签约服务重点人群进行摸底造册，按自愿就近的原则，采用充分告知、主动签约、上门签约、集中式签约或诊间签约等方式与居民签约。重点做好老年人签约服务项目开发，围绕“五保障四优先四重点”的要求，积极为居家老年人开展健康养老服务。按照市卫健委委制定了《济宁市家庭医生签约服务包指导标准》和《济宁市60岁以上老年人家庭医生签约服务项目参考菜单》，结合自身服务能力和辖区群众健康状况，推出签约服务项目菜单，实行“菜单式”签约服务，提高签约服务精准性。2023年新签或续签协议全部采用符合2.0版本家庭医生签约服务要求的协议书和服务项目。签约周期原则上为一年，为与医保政策相衔接。凡在我辖区居住半年以上的居民，均可选择居住地所属的家庭医生团队，与其签订服务协议。家庭医生签约原则上以服务对象个人为单位，每位居民同期只能选择1名家庭医生及其服务团队；每名家庭医生根据自身的服务能力，签约合适数量的居民。签约居民以家庭为签约单位，以户主或一位可代表户主的家庭成员的书面签约为依据，代表全家签约。签约周期原则上不少于1年，期满后居民和签约家庭医生在双方自愿的基础上可选择续约或终止签约关系。

5、签约服务内容。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生服务和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。

（1）基本公共卫生服务。家庭医生为签约居民建立居民健康档案，及时更新居民健康档案信息，在居民知情同意的情况下免费为签约居民测量血型，针对不同的重点人群提供国家规定的免费基本公共卫生服务、重大公共卫生服务和计划生育技术服务。

（2）基本医疗服务。家庭医生为签约居民提供常见病、多发病诊疗及适宜的健康技术服务、中医药服务，以及健康咨询、预约门诊、普通转诊、双向转诊等服务，并定期收集与更新签约家庭健康信息，提出健康管理方案和健康维护意见。

（3）个性化健康管理服务。个性化服务提供预约挂号、专家会诊、特需健康体检、康复理疗、口腔保健、中医针灸、中医药“治未病”、家庭病床、家庭护理、专项健康评估、远程健康监测等服务。特别是高血压、糖尿病、脑卒中康复期、冠心病康复期、恶性肿瘤康复期等诊断明确、病情稳定、适宜在基层医疗卫生机构接受治疗、护理、康复和健康管理服务的慢性病患者提供服务。

6、分类做好履约服务。对签约贫困人口中患有高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍4类疾病的，按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。对患有其他慢性病及健康的签约贫困人口，每年通过门诊或入户方式，至少进行一次面对面随访，检查并评估血压、心率等基础性健康指标，并做好随访记录、健康指导和健康档案更新。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》（国卫办基层函〔2019〕276号），为其出具健康教育处方，提供健康指导。

 7、签约增补服务项目。采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。家庭医生团队要主动完善服务模式，可按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务，为签约居民增补一些服务项目，减免一些费用。与居民建立稳定的契约服务关系，充分体现居民获得签约服务带来的便利和优惠，提高居民获得感。

四、组织实施 

（一）加强组织领导，广泛宣传发动。结合实际，及时出台开展家庭医生签约服务的具体方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。把家庭医生签约服务工作作为今年基本公共卫生服务项目工作重头戏，充分运用各种媒体，大力宣传全科医生签约服务工作。统一制定家庭医生签约服务协议文本，规范服务内容及形式。在服务辖区明显位置放置签约服务宣传材料，制作服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明服务团队人员姓名、联系电话以及投诉电话；宣传单张贴至每个小区、村居，签约服务协议发放至每户签约家庭。

（二）加强业务培训，提高服务能力。加强签约团队协作团队多层面、多角度、全方位的业务技术、服务理念等内容的业务培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，进一步转变服务理念和服务模式，规范诊疗行为，赢得辖区居民的信任。

（三）发挥技术优势，注重服务内涵。以“家庭医生服务团队”为依托，充分发挥居家医康养、康复科和查体小分队的优势，进一步落实基本公共卫生服务项目，健全基础数据，尤其加强老年人、高血压、糖尿病等重点人群的规范管理，提高项目管理质量，促进基本医疗和基本公共卫生服务的同步发展。

（四）完善签约服务费结算及分配机制。按照原省物价局、原省卫生计生委、人力资源社会保障厅《关于家庭医生签约服务费有关事项的通知》（鲁价格二发〔2018〕114号），合理核算本地家庭医生签约服务费收费标准，结合基层财务制度和绩效工资制度实际，进一步细化签约服务费中基本公共卫生、医保、财政经费分配的要求、程序和时限，原则上应将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队。

（五）强化业务督查，完善评价机制。加强对签约服务团队督导评价，制定以服务数量、服务质量、居民满意度等为主要指标的评价体系，依据评价结果严格兑现奖惩。建立签约服务督导和自查，及时研究解决出现的问题和困难，总结推广典型经验和做法，对在签约服务中涌现的好人好事，将上报有关部门进行表彰。