职工医保待遇相关政策

在一个自然年度内（自1月1日起至12月31日止）从第二次住院开始，在职职工每次住院的起付标准降低150元，退休人员每次住院的起付标准降低200元。

二、异地就医报销政策及办理流程

（一）省内跨市就医：分临时就医人员和异地长期居住人员。

1、临时就医人员直接携带身份证、社保卡到医院住院，不需要办理任何手续，出院时即可报销。

2、异地长期居住人员，通过关注“县医疗保障局”公众号内的“济宁医保”小程序模块（改为：通过微信搜索“济宁医保”小程序进行自助备案），也可以到泗水县内各医院的医保服务站、镇街的为民服务中心医保经办窗口办理，或直接拨打医保局服务电话办理备案。备案后出院时直接在医院联网报销。

（二）省外就医：分临时就医人员和异地长期居住人员。通过关注“县医疗保障局”公众号内的“济宁医保”小程序模块（改为：通过微信搜索“济宁医保”小程序）、或通过“国家医保服务平台”APP自助备案，也可以到泗水县内各医院的医保服务站、镇街的为民服务中心医保经办窗口办理，或直接拨打医保局服务电话办理备案。

（三）没有在医院联网报销的住院费用：携带出院记录（意外伤害的带住院病历）、费用明细、住院发票原件、银行卡和身份证的复印件，回参保地镇街为民服务中心医保窗口或县为民服务中心医保窗口报销，按照临时外出就医人员比例报销。

需要注意的一点是：办理了“异地长期居住人员”备案后，6个月内不得回参保地就医。在备案有效期内（备案未满6个月）确需回参保地就医的，需要办理以下手续：通过提交备案就医地（比如异地安置到济南的就需提供患者在济南的材料）户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行。

三、门诊慢性病待遇

(一)病种：职工门诊慢性病病种共79种，其中甲类病种9种、乙类病种70种。

甲类病种包括：1.恶性肿瘤（包括白血病）；2.尿毒症；3.器官移植；4.血友病（A、B血管性血友病）；5.再生障碍性贫血；6.0-17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7.严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相〔情感〕障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8.生长激素缺乏症；9.肺动脉高压。

乙类病种包括：1.高血压病（3级）；2.冠心病；3.心肌病；4.慢性心力衰竭；5.心脏瓣膜病；6.非瓣膜性房颤；7.脑出血；8.脑梗塞；9.风湿性心脏病；10.血栓闭塞性脉管炎；11.下肢静脉曲张；12.血管支架术后抗凝治疗；13.瓣膜置换术后；14.肺间质纤维化；15.肺源性心脏病；16.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺气肿）；17.支气管哮喘；18.支气管扩张；19.慢性肾炎；20.慢性肾功能衰竭（失代偿期）；21.肾病综合征；22.前列腺增生；23.糖尿病；24.甲状腺功能亢进；25.永久性甲状腺功能减退；26.系统性红斑狼疮；27.多发性硬化症；28.强直性脊柱炎；29.真性红细胞增多症；30.原发性血小板增多症；31.恶性贫血；32.特发性骨髓纤维化；33.骨髓增生异常综合征；34.免疫性血小板减少；35.风湿性关节炎；36.类风湿性关节炎；37.股骨头坏死；38.痛风；39.斯蒂尔病；40.干燥症；41.硬皮病；42.血管炎；43.白塞氏病；44.慢性肝炎；45.慢性乙型病毒性肝炎；46.慢性丙型病毒性肝炎；47.肝硬化；48.溃疡性结肠炎；49.消化性溃疡；50.克罗恩病；51.精神疾病；52.癫痫；53.重症肌无力；54.帕金森综合征；55.阿尔茨海默症；56.运动神经元病；57.格林巴利综合征；58.颈腰椎病；59.肺结核；60.肺外其他部位结核；61.耐多药结核；62.广泛耐药结核；63.苯丙酮尿症；64.肝豆状核变性；65.半乳糖血症；66.黄斑变性疾病；67.青光眼；68.视神经脊髓炎；69.银屑病；70.慢性盆腔炎及附件炎。

（二）起付标准：一个自然年度内，职工医保基金支付的起付标准为1000元；在中医医疗机构定点的，起付标准为900元；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

（三）支付比例：甲类病种职工医保基金支付比例为85%，乙类病种职工基本医疗保险基金支付比例为75%；进入市级统筹大病保险的，支付比例为90%。

（四）最高支付限额：门诊慢性病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工医保及大病保险基金支付限额。

四、普通门诊报销政策

签约：根据意愿选择医疗机构签约（我县定点为14家镇街卫生院），一个年度内不得变更。

待遇：纳入统筹的门诊医疗费，30元以上的部分按50%的比例报销，一个年度内最高支付600元。

五、职工长期护理保险制度

（一）鉴定标准：正常享受职工基本医疗保险待遇的参保人员，因疾病、年老、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床3个月以上，病情基本稳定，按照《济宁市职工长期护理保险日常生活能力评定量表》评定得分低于60分，且符合相应疾病严重程度的，可申请享受长护保险待遇。

（二）基金统筹：个人每年缴费30元，由经办机构直接从医保个人账户直接划拨，个人不再另行缴纳。

（三）报销待遇：参保人员发生的符合规定的护理费用,长护保险基金支付不设起付线。一、二、三级长护医疗机构发生的医疗专护费用,长护基金支付比例分别为90％、85％、80％；长护护理机构、医养结合养老机构发生的机构护理费用支付比例为85％；各类定点长护机构发生的居家护理费用支付比例为90％,其余费用由个人负担。

六、个人账户划拨标准

在职职工按照缴费基数的以下比例划拨个人账户：45岁以下为3%，45岁（含45岁）以上为3.5%。退休人员以本人上一年度养老金为基数按4.2%划拨。

七、生育保险

（一）产前检查费用及生育医疗费用报销

济宁市内生育直接携带身份证到医院检查及住院就可以。产前检查费用最高可报1000元，政策范围内生育住院费用零负担。

济宁市外生育就需要出院后携带出院记录、费用总清单、住院发票原件、身份证及银行卡复印件到医保大厅报销。

（二）生育津贴申领

企业女职工生育时连续参保缴费满1年的，生育次月即可申请领取生育津贴；生育时连续参保缴费不满1年的，用人单位连续为职工参保缴费满一年后，再向医疗保险经办机构申报生育材料，由医疗保险基金补支生育津贴。企业职工生育津贴顺产按98天补贴，剖宫产按113天补贴。注：生育津贴和工资不能同时享受。

在我县人民医院、妇幼保健院生育的参保女职工可直接在医院医保服务站申领生育津贴。在我市其它县区医院生育的到为民服务大厅一楼医保窗口申领生育津贴。

（三）女方使用男职工生育险

参加职工医疗保险和生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策的生育，未享受生育医疗费待遇的，按照女职工生育医疗费标注的50%享受生育补助金。但是不享受生育津贴待遇。