医保支付、报销

医保政策相关文件

泗水县居民医保政策明白纸

一、居民医疗保险住院报销惠民政策

（一）市内居民基本医疗保险住院报销待遇

无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；

2、学生及未成年人门诊无责任人意外伤害费用，支付比例为80%，一个年度内最高支付限额1500元。

二、异地住院报销待遇

自2022年1月1日开始，异地就医备案不再需要提供证明材料，异地长期居住人员不再提供户籍证明、居住证等证明材料，实行承诺备案制（个人承诺异地居住、生活、工作）；临时外出就医人员备案不再提供转诊转院证明或在外就医急诊证明等证明材料。

（一）临时外出就医人员

1、临时外出就医人员，就是指因为看病，临时到济宁市外的医院就医的人员，门槛与市内同等级别的医院一样，报销比例比市内同等级别医院降低10%。

2、办理流程：（1）省内跨市就医的，只需要携带身份证或社保卡就行，不需要办理任何手续，出院时即可报销。（2）跨省住院的需要通过“国家医保服务平台”小程序自助备案，不需要后台审核，也可以到县内各医院的医保服务站、镇街的为民服务中心医保经办窗口办理，或者直接给医保局打电话通过电话办理备案。

（二）异地长期居住人员

1、异地长期居住人员，就是长期在济宁市外居住的参保人员，住院的门槛及报销比例和市内同等级别医院是一样的。

2、办理流程：

（1）省内： 省内跨市“异地长期居住人员”，备案目前可以通过“济宁医保”微信小程序进行承诺备案（目前需要参保人备案后和我们联系，后台审核），待省内异地就医自助备案在“济宁医保”小程序上线后，省内跨市异地就医可以实现自助备案，就不再需要审核。

（2）省外：“国家医保服务平台”APP进行自助备案，或者通过微信、邮箱、窗口办理等签署承诺书，进行备案。

注意：办理了“异地长期居住人员”备案后，6个月内不得回参保地。在备案有效期内（备案未满6个月）确需回参保地就医的，需要办理以下手续：通过提交备案就医地（比如异地安置到济南的就需提供患者在济南的材料，相当于宽进严出）户籍证明、居住证或单位工作证明等材料，申请将长期异地就医备案变更回参保地的，享受与参保地同等的医保待遇；未提供上述有关证明材料，单纯采用个人承诺方式备案的，按“临时外出就医人员”医保待遇政策执行，比如，虽然是咱们泗水的参保人员，但是在泗水报销也得在正常报销基础上降低10%。

（三）没有在医院联网报销的住院费用：携带出院记录（意外伤害的带住院病历）、费用明细、住院发票原件，银行卡和身份证的复印件回参保地镇街为民服务中心医保窗口或县为民服务中心医保窗口报销，按照临时外出就医人员比例报销。

二、居民医保大病报销惠民政策

我市居民大病起付标准按1.2万元执行。个人负担的合规医疗费用1.2万（含）以上、10万元以下的部分给予60%补偿；10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿；20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿；30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个自然年度内，居民大病保险每人最高给予40万元补偿。使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为40万元。一个年度内，居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为95万元。

三、扩大门诊慢性病保障范围

经鉴定为门诊慢性病的参保居民可选择一家定点医疗机构作为门诊慢病就医的定点医院。定点医疗机构选择后一个自然年度内不得变更。

（一）增加门诊慢性病病种数量。门诊慢性病病种由56种增加至79种。甲类病种9种，乙类病种70种。

（二）降低起付标准。一个自然年度内，居民医保基金支付的起付标准为500元；在中医医疗机构定点的，起付标准为400元；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

（三）支付比例。甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65%、60%、60%）。

（四）最高支付限额。一个自然年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为7.5万元。耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

四、扩大普通门诊受益面

（一）提高居民医保门诊统筹待遇。一个自然年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心（含基层中医药机构）发生的支付范围内的普通门诊医疗费用，取消10元的门诊起付标准。参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例普遍提高10%，支付比例不低于50%。即与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金支付比例由50%提高到60%；未签约的支付比例由40%提高到50%。一个自然年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额由200元提高到300元。

（二）扩大门诊统筹就医范围。参保人员享受门诊统筹待遇就医范围由县域内扩大到市域内。居民和职工医疗保险门诊统筹实行定点就医管理。参保人员自愿选择以参保地为主的基层医疗机构进行就近签约，在县域外、市域内长期异地居住的，可就近选择定点基层医疗机构进行签约，发生的门诊费用实行联网结算。

五、提高居民医保两病门诊医疗待遇

（一）提高报销限额，取消起付标准。一个自然年度内高血压、糖尿病患者政策范围内最高支付限额由200元提高至300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额由300元提高至600元；取消在二级医疗机构10元的起付标准。

（二）提高支付比例。“两病”参保患者在二级及以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例由50%提高至60％。

报销流程

提供有效证件到医院一站式医保服务站窗口即可报销