越河街道社区卫生服务中心

2025年度国家基本公共卫生服务和家庭医生服务项目实施方案

为认真贯彻落实国家、省、市区有关基本公共卫生服务项目工作文件要求，落实党的二十大会议精神，持续提升基本公共卫生服务均等化水平，不断增强人民群众获得感，根据国卫基层发〔2024〕31号文《关于做好2024年基本公共卫生服务工作的通知》要求，做好2024年国家基本公共卫生服务项目工作，制定本中心项目实施方案如下：

一、项目主要内容

2025年国家基本公共卫生服务项目，主要包括以下内容：结合国家基本公共卫生服务项目中传染病及突发公共卫生事件报告和处理，统筹做好疫情防控相关工作，实施好居民电子健康档案管理，健康教育，预防接种，0～6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压及2型糖尿病等慢性病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者健康管理，中医药健康管理，卫生监督协管等服务项目。

二、具体项目实施方案

（一）居民健康档案管理服务

加强重点人群对个人健康档案的查询、更新和纠错，增强居民“每个人是自己健康第一责任人”的责任感。家庭医生团队要利用健康济宁服务号，探索建立健康积分模式，引导居民主动参与健康服务。年度内，各家庭医生团队要开展一次健康档案个人基本信息表更新复核活动，重点完善家庭情况、签约信息和新冠信息。同时，将家庭成员转入户主个人健康档案，组建家庭档案，完善家庭成员健康信息。重点人群健康档案查询率达到40%以上，并在电子健康档案向居民开放基础上全面建立健康积分机制，重点人群健康积分兑换覆盖率达到40%以上。

2025年，居民电子健康档案建档率目标为90%。居民规范化电子健康档案覆盖率达到64%以上。

（二）健康教育服务

按照辖区社区卫生诊断报告，制定健康教育年度工作计划，规范完成各项健康教育服务活动。要定期开展辖区居民健康素养知识知晓率调查和居民健康素养水平综合测评，形成居民健康素养知识知晓率调查评估报告和健康素养水平调查报告，居民健康素养水平要求≥20%。2025年，各家庭医生团队要继续开展老年人预防跌倒、高血压和2型糖尿病患者生活方式干预（营养干预、运动干预、心理干预、戒烟干预和睡眠于预）、儿童青少年近视防控等核心知识的传播，进一步强化重点人群健康教育有效性。逐步使用“基本公共卫生服务系统”健康教育处方模板，打印并发放处方，指导重点人群遵循健康生活方式，树立树立“每个人都是自己健康的第一责任人”意识。结合“体重管理年”，将合理膳食、均衡营养、适量运动等作为健康教育的重要内容，开展广泛宣传，提高社区居民主动控制体重意识。

2025年，发放健康教育印刷资料等服务达到国家规范要求；老年人、儿童家长、慢病患者相关核心知识知晓率达到70%以上、居民对高血压、高血糖诊断标准知晓率达到50%以上。“基本公共卫生服务系统”健康教育处方重点人群使用覆盖率达到50%以上。

（三）预防接种服务

优化细化接种流程，在落实“三查七对”的基础上，增加“一验证”环节，在接种疫苗前请接种者或监始人验证接种的疫苗种类和有效期等，确保接种无误。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰灭活疫苗、脊灰减毒活疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、乙脑减毒活疫苗或乙脑灭活疫苗1、A群流脑多糖疫苗、A群C群流脑多糖疫苗、甲肝减毒活疫苗或甲肝灭活疫苗2等国家免疫规划疫苗；保障疫苗接种安全，加强接种过程中的“三查七对”发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

适龄儿童预防接种信息完整性≥90%、1-7岁儿童全程接种率≥90%。

（四）0－6岁儿童健康管理服务

落实《中共中央 国务院关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》有关精神，根据《0～6岁儿童健康管理服务规范》，做实0～6岁儿童健康管理服务。儿童保健室要完成听力检查、视力检查、心理和行为发育检查室的设置，实现预防接种和儿童健康管理预约式、综合、连续服务。儿童保健医生在服务时，要加强婴幼儿科学喂养、生长发育、疾病预防、口腔保健等健康指导。促进吃动平衡，预防和减少儿童超重和肥胖。强化儿童视力检查、眼保健和发育评估，对发现异常的，要指导到专业机构就诊。

2025年，0～6岁儿童管理率≥90%，新生儿家庭访质量达到90%以上，3岁以下儿童管理率达到85%以上，3~6岁幼儿在园健康体检率达到85%，0-6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率达到90%以上。

（五）孕产妇健康管理服务

1.孕期管理。孕13周前为孕产妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检查。开展至少5次孕期健康管理服务和1次产后访视、1次产后42天健康检查。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。积极运用中医药知识和方法，开展优生优育、生殖保健等计划生育技术指导以及孕期、产褥期、哺乳期保健等孕产妇健康管理服务。

2.孕产妇系统管理率≥90%、孕产妇第1次产前检查服务质量≥90%、产后访视质量≥90%。。  

（六）65及以上老年人健康管理服务

规范做好老年人健康体检信息反馈工作，形成规范的居民健康状况分析报告，方便居民直观地了解自身健康状况的变化，以居民个人为单位，统一反馈，提高体检居民对国家项目的感受度和认同感。要及时更新个人基本信息表中老年人居住情况、新冠感染信息。在老年人健康体检时使用《简易智力状态检查量表》和《老年抑郁量表》，开展认知功能和情感状态初筛服务，对初筛结果异常的老年人，指导其到上级医疗卫生机构复查。

2025年，65岁及以上老年人年龄构成比按照《济宁市任城区第七次人口普查公报》公布的13.01%估算。65岁及以上老年人规范健康管理服务率达到64%以上，认知功能和情感状态初筛服务覆盖率达到64%以上。辖区内老年人健康状况分析报告达到市级评价要求。

继续做好 65岁以上老年人健康监测服务

根据老年人基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等进行分级，发挥机构“网底”和家庭医生健康“守门人”作用，继续提供疫苗接种、健康教育、健康咨询、用药指导、协助转诊等分类分级健康服务。

（七）慢性病患者健康管理服务

按照“三高共管 六病同防”医防融合管理要求，做好高血压、糖尿病、高血脂等“三高”患者签约服务，推进共病共管，为慢性病患者提供预防、健康教育、临床诊疗、长期处方、靶器官损害筛查、综合评估、随访康复、生活方式指导、运动处方等一体服务，并逐步将该模式扩展到脑卒中、冠心病、慢阻肺、肿瘤等其他慢性病患者和高危人群。年度末，要组织家庭医生团队根据慢性病患者健康体检和并发症筛查结果、健康管理情况，更新完善慢性病患者医防融合信息补充表。持续做好家庭医生工作室、健康驿站和三高之家（基地）建设，按照标准化医防融合服务流程，落实签约慢性病患者定向分诊、便捷转诊等措施。完成标准化医防融合服务流程改造。

2025年，高血压患者管理任务数3482人、2型糖尿病患者管理任务数1358人；高血压、2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到64%以上，慢性病患者医防融合信息补充表覆盖率达到64%以上；签约《三高共管医防协同分级服务清单》并纳入济宁市慢性病医防融合健康管理平台的在管高血压、2型糖尿病患者达到280人以上，并提供三级协同管理。高血压、2型糖尿病患者血压、血糖控制率达到45%以上。  

根据上级统一要求开展慢性阻塞性肺疾病患者建卡工作，2024年任务量完成26人。

（八）严重精神障碍患者健康管理服务

1.有专人负责，定期浏览《国家严重精神障碍信息管理系统》，对医疗机构和精防机构转来的患者，须在10个工作日内核实完毕，对经核实属于辖区内的患者，按照“应管尽管”原则建立健康档案；对经核实不属于本辖区的患者，须及时将患者信息退回原报告单位。对已纳入健康管理的严重精神障碍患者每年开展至少四次随访和一次体检工作等健康管理工作。

2.拒查的患者应有物理查体记录和监护人签字。

3.基本公共卫生服务信息系统与国家严重精神障碍疾病基本数据收集分析系统中登记在册的数据要保持一致，社区在册居家严重精神障碍患者健康管理率≥80%；国家严重精神障碍疾病基本数据收集分析系统中在册患者面访率≥80%、服药率≥70%、规律服药率≥50%。其中，精神分裂症患者服药率≥80%、规律服药率≥60%。

（九）肺结核患者健康管理

1.对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

2.接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。

对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。

当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

5.肺结核患者健康管理率≥90％、规则服药率≥90％。

（十）中医药健康管理服务

进一步发挥中医药在基本公共卫生服务中的作用，积极开展老年人、0~36个月儿童中医药健康管理服务。

老年人中医药健康管理率≥74％以上，儿童中医药健康管理率≥84％以上，中医药健康管理服务记录表完整率达到80%以上。

（十一）传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务

1.及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例、疑似病例和突发公共卫生事件，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。

2.传染病和突发公共卫生事件报告率≥95%。

（十二）卫生监督协管

完善卫生监督协管工作机制，扎实开展好食源性疾病及相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告工作。规范卫生监督协管信息的报送工作。卫生监督协管各专业每年巡查2次完成率≥90%。

（十三）统筹推动家庭医生签约服务高质量发展

要在《指南》中明确的基本医疗、公共卫生及健康管理签约内容基础上，推进将中医保健与治未病指导、家庭药箱指导、体卫融合、健康档案和积分查询等逐步纳入各类人群和患者的初级签约内容，积极推进家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”，按照“七个一”标准做好基本履约服务。要继续将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为重点人群，优先签约。脱贫享受政策人口和防止返贫监测对象等群体中的慢病患者、老年人等要结合签约意愿，做到应签尽签。

2025年，全人群签约服务覆盖率≥70%、残疾人签约服务覆盖率≥75%、孕产妇签约服务覆盖率≥75%、0-6岁儿童签约服务覆盖率≥75%、老年人签约服务覆盖率≥75%、高血压患者签约服务覆盖率≥75%、糖尿病患者签约服务覆盖率≥75%，家庭医生有效履约率100%。

（十四）继续做好年度新冠疫情常态化防控工作

要根据区卫健局、区疾病预防控制中心等相关部门要求，在做好各项年度工作的同时，继续开展新冠疫情各项重点工作。特别是各类重点人群新冠疫情感染后和疫苗接种等随访相关内容。

三、项目总体要求

（一）明确项目经费补助标准和资金管理使用。2024年，暂按国家基本公共卫生服务项目经费人均财政补助标准为84元。新增经费统筹继续用于扩大老年人，高血压、2型糖尿病等慢性病患者。严格按照规定规范专项资金的支出和使用。单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用专项资金，不得将专项资金用于机构的基础设施建设、较大设备配备和人员培训等其他支出。加强基本公共卫生服务项目经费的使用和管理，严格按照项目要求，专款专用。

（二）加强项目绩效管理。要全面实施基本公共卫生服务项目预算绩效管理，科学规范设置绩效目标，做好绩效评价，加强绩效结果应用，内部资金发放、和相关奖惩必须与绩效评价结果挂钩，确保提高资金使用效益。

（三）持续做好项目宣传。要加大国家基本公共卫生服务项目宣传力度，充分利用APP、微信公众号、短视频平台等载体，通过主题宣传、知识竞赛、有奖答题、调查问卷等形式，推动基本公共卫生和家庭医生签约服务宣传进社区村居、机关企事业单位、办公楼宇等，扩大基本公共卫生服务的影响力，调动群众接受服务的积极性。要突出重点，加强对0～6岁儿童、老年人、孕产妇、慢性病患者等重点人群健康服务的宣传和推广，突出实效，明确服务内容、服务机构和服务路径。