一、政策背景

随着人口老龄化程度不断加深，失能老年人口数量持续增长，对专业化、可持续的长期照护服务需求日益迫切。为健全社会保障体系，减轻重度失能人员及其家庭的照护负担，国家积极推进长期护理保险（简称“长护险”）试点建设，将其作为解决“一人失能、全家失衡”问题的重要民生工程。

济宁市于2023年出台《济宁市长期护理保险实施办法》（济政办发〔2023〕9号），全面建立覆盖职工医保参保人员的长护险制度，并逐步拓展服务内涵。在实现基本生活照料和医疗护理项目保障的基础上，为进一步满足居家失能人员的功能恢复与生活质量提升需求，我市于2024年启动康复辅助器具租赁服务试点工作（济医保发〔2024〕10号），探索将辅具支持纳入长护险支付范围。

在此基础上，《通知》聚焦费用结算机制和服务管理规范，明确辅具租赁服务的资金支付路径、待遇标准、责任分工和监管要求，标志着我市长护险由“基础护理”向“综合照护”迈进的关键一步，是推动长护险高质量发展、完善多层次长期照护服务体系的重要举措。

二、主要内容

《通知》围绕“谁可以享受、花多少钱、怎么报销、如何管理”等关键问题，系统构建了职工长护险辅具租赁服务的运行机制，主要包括以下四个方面：

（一）明确待遇对象与支付标准，确保政策精准落地

1.保障对象：面向经评估确认为重度失能、参加职工医保、选择居家护理模式且有实际辅具配置需求的参保人员。入住机构期间不享受此项待遇。

2.支付范围：包括目录内辅具的租赁费用及配套的适配评估、配送安装、使用指导、维护保养、回收消毒等全流程服务费用，实现“全链条”保障。

3.报销比例与限额：按日计费，基金支付80%，个人负担20%；一个自然年度内，长护险基金最高支付4000元/人，超出部分由个人承担；支付标准依据市级公开招标结果统一确定，确保价格合理透明。

4.政策衔接要求：明确与民政、残联等部门的辅具补贴政策不得重复享受，避免资源错配和资金浪费。

（二）规范费用结算流程，提升服务便捷性

1.参保人结算方式：自辅具入户之日起享受待遇，提出停租次日起停止支付；定点机构按月与参保人结算个人应缴部分，其余费用由医保基金直接与机构结算，无需个人垫付。

2.机构结算程序：每月5日前报送结算材料至第三方初审，再由医保经办机构复审；医保部门根据品类、天数、标准核算后，于当月底前完成拨付。

3.预留保证金制度：实行“95%月结+5%预留”，年终结合服务质量考核结果进行清算，强化激励约束机制。

（三）加强服务管理，保障服务质量与安全

1.实行定点协议管理：市级医保经办机构统一签订服务协议，明确服务片区划分和服务内容。

2.纳入管理的服务环节：包括辅具适配、使用培训、维修保养、回收消毒、仓储物流等全过程，确保服务闭环可追溯。

3.使用规则：参保人可在目录范围内自主选择辅具，但同类产品原则上只能同时租赁一款，防止过度配置。

（四）细化工作职责，形成协同推进合力

市医疗保障行政部门负责辅具服务政策的组织实施；县（市、区）医疗保障部门要加强辅具服务监督管理；市级医保经办机构负责确定辅助器具价格及支付标准，制定费用结算及考核办法，指导县（市、区）医保经办机构和第三方委托经办机构做好租赁服务需求评估、费用审核结算、履约考核等工作；县（市、区）医保经办机构和第三方委托经办机构负责协议履行、辅具租赁服务需求评估、费用审核结算和履约考核等工作。