济宁市人民政府医保服务医保支付

医保支付

发布日期：2025-06-09 11:11 信息来源：汶上县人民政府浏览次数：次字体：[大中小]

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汶上县郭仓卫生院医保支付

一、职工基本医疗保险待遇

1.职工医保普通门诊待遇

2. 职工医保门诊慢性病待遇

3. 职工医保住院待遇

医院级别	起付线	政策范围内报销比例		报销限额
		20万以下	20万以上
一级	300元	90%（退休95%）	90%	20万元
二级	500元	85%（退休90%）		（超过限额20万以上的合规费用，再由大额医疗费用补助﹝90%的报销比例，每年度最高支付限额50万﹞等制度补充保障）
三级	600元	85%（退休90%）
注：第二次住院起付标准减半，自第三次住院起取消起付标准。（恶性肿瘤病人收取一次起付标准，精神病人住院无起付标准。）

二、居民基本医疗保险待遇

1. 居民医保普通门诊统筹待遇

参保居民在市内就医的人员可享受普通门诊统筹待遇，在基层定点医疗机构享受普通门诊报销。

2.居民高血压糖尿病（简称“两病”）门诊用药报销机制

患高血压、糖尿病的参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保基金支付范围，不设起付线，纳入统筹范围的费用报销70%，一个年度内最高支付300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者医保基金最高支付限额为600元。两病门诊用药和门诊慢性病不可同时享受。

3.居民医保住院和门诊慢性病待遇

参保居民因病在医保定点医疗机构住院和门诊慢性病发生的费用，可及时享受居民医疗保险住院和门诊慢性病待遇。

住院报销比例如下：

参保人员类型	济宁市内住院			异地就医备案·住院
参保人员类型	定点医疗机构类别	起付标准	报销比例	长期异地居住人员	临时外出就医人员
成年人	一级医疗机构	100	85%	85%	75%
	二级医疗机构	400	75%	75%	65%
	三级医疗机构	800	60%	60%	50%
未成年人及学生	一级医疗机构	100	90%	90%	80%
	二级医疗机构	400	80%	80%	70%
	三级医疗机构	800	65%	65%	55%
低保对象、特困人员、返贫致贫人口基本报销与成年人、未成年人及学生一致，区分大病（成年人为例）	一级医疗机构	100	85%	85%	75%
	二级医疗机构	400	75%	75%	65%
	三级医疗机构	800	60%	60%	50%
基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元

门诊慢性病报销比例：

病种类别	报销比例
甲类	70%，不分医院级别
乙类	一级医疗机构	65%
	二级医疗机构	55%
	三级医疗机构	45%
起付线500元（中医医疗机构400元），尿毒症、血友病、严重精神障碍无起线； (肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别65%、60%、60%。）甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元，乙类病种最高支付限额为5000元，患两种以上（含两种）甲类疾病的，最高支付限额为15万元；患两种以上（含两种）乙类疾病的，最高支付限额为6000元；同时患有甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例报销，最高支付限额为7.5万元。

4.居民大病保险待遇

经基本医疗报销后，政策范围内个人自负超过起付线以上费用享受大病保险待遇。

三、医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围的情况

（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;（二）应当由第三人负担的医疗费用;

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用;（四）在境外就医的医疗费用;

（五）因本人违法犯罪、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残（有明确精神病诊断的除外）等原因发生的医疗费用;

（六）因医疗事故发生的医疗费用;（七）各种健康体检发生的医疗费用;

（八）其他不符合基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用。