医保支付、报销

医保政策相关文件

医 保 政 策 新 规

一、转诊转院

（一）省内。个人意愿去县外省内医院住院的患者不需再到定点医院办理转诊转院手续，直接携带身份证、社保卡去所选的定点医院就医，出院时可以直接联网报销。

（二）省外。个人意愿去省外就医的患者，不需再到定点医院办理转诊转院手续。办理方式可通过新城区为民服务大厅医保服务窗口、乡镇为民服务大厅或者卫生院医保服务站、“济宁医保”小程序（在支付宝、微信中搜索）、国家医保服务平台APP，电话0537-7367096都可以办理。出院时可以直接联网报销。

二、居民普通门诊报销

   参加居民医疗保险的人员可在乡镇卫生院、街道卫生服务中心、协议定点的村卫生室进行普通门诊就医报销，医疗费用不设起付线，报销比例为60%。一个年度内，最多可报销300元。

三、两病门诊（高血压、糖尿病）

    （一）保障对象。参加我县居民基本医疗保险，经一级以上定点医院（各乡镇卫生院、街道卫生服务中心）诊断，明确患有高血压、糖尿病（简称“两病”）确需采取药物治疗的患者。  

   （二）居民医保两病门诊待遇。患高血压、糖尿病参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构（县内有县人民医院、县中医院、乡镇卫生院、街道卫生服务中心）门诊发生的降血压、降血糖药品费用可以报销，不设起付标准，报销比例为60%。一个自然年度内，高血压患者、糖尿病患者可报销300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者可报销600元。

    （三）政策衔接。“两病”参保患者发生的降血压和降血糖以外的药品费用享受普通门诊待遇；办理了高血压、糖尿病门诊慢性病的患者，门诊慢性病与“两病”待遇不能重复享受；“两病”患者发生的药品费用达到“两病”最高报销限额的，可用普通门诊进行报销，直至普通门诊最高报销限额。

四、居民医保参保缴费

随着医保报销比例的提高、越来越多的病种纳入报销范围（例如，大病保险病种由原来的14个扩大到个人自负1.2万元以上的所有病种；门诊慢性病病种由原来的27种增加到79种），医保费的支出越来越大，个人缴费和财政补助额度也在适当增加，例如：2021年个人缴费280元，财政补助580元。每年参保费用标准由省里统一确定，我市执行最低缴费标准，2022年我市的个人缴费标准为320，为全省最低缴费标准。70岁以上的老年居民不需缴纳居民医疗保险费，经村委或个人（亲属可代替）向乡镇（街道）医保服务站参保登记即可享受医保待遇，是周边县市唯一一个对老年人实行政府出资减免个人缴纳费用的地市。

五、门诊慢性病种类

甲类病种包括：1.恶性肿瘤（包括白血病）；2.尿毒症；3.器官移植；4.血友病（A、B血管性血友病）；5.再生障碍性贫血；6.0—17周岁脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7.严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相〔情感〕障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8.生长激素缺乏症；9.肺动脉高压。

乙类病种包括：1.高血压病（3级）；2.冠心病；3.心肌病；4.慢性心力衰竭；5.心脏瓣膜病；6.非瓣膜性房颤；7.脑出血；8.脑梗塞；9.风湿性心脏病；10.血栓闭塞性脉管炎；11.下肢静脉曲张；12.血管支架术后抗凝治疗；13.瓣膜置换术后；14.肺间质纤维化；15.肺源性心脏病；16.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺气肿）；17.支气管哮喘；18.支气管扩张；19.慢性肾炎；20.慢性肾功能衰竭（失代偿期）；21.肾病综合征；22.前列腺增生；23.糖尿病；24.甲状腺功能亢进；25.永久性甲状腺功能减退；26.系统性红斑狼疮；27.多发性硬化症；28.强直性脊柱炎；29.真性红细胞增多症；30.原发性血小板增多症；31.恶性贫血；32.特发性骨髓纤维化；33.骨髓增生异常综合征；34.免疫性血小板减少；35.风湿性关节炎；36.类风湿性关节炎；37.股骨头坏死；38.痛风；39.斯蒂尔病；40.干燥症；41.硬皮病；42.血管炎；43.白塞氏病；44.慢性肝炎；45.慢性乙型病毒性肝炎；46.慢性丙型病毒性肝炎；47.肝硬化；48.溃疡性结肠炎；49.消化性溃疡；50.克罗恩病；51.精神疾病；52.癫痫；53.重症肌无力；54.帕金森综合征；55.阿尔茨海默症；56.运动神经元病；57.格林巴利综合征；58.颈腰椎病；59.肺结核；60.肺外其他部位结核；61.耐多药结核；62.广泛耐药结核；63.苯丙酮尿症；64.肝豆状核变性；65.半乳糖血症；66.黄斑变性疾病；67.青光眼；68.视神经脊髓炎；69.银屑病；70.慢性盆腔炎及附件炎。

报销流程图

普通门诊报销流程

一、门诊签约。

居民门诊统筹实行定点就医管理。参保居民以参保地乡镇（街道）为主进行就近签约。实施普通门诊统筹制度起步阶段，参保居民以参保地乡镇（街道）为主，在医疗保险信息系统自动默认签约本乡镇（街道）所属定点医疗机构；个人如需选择县域内其他定点医疗机构的，可自行签约，填写《济宁市居民基本医疗保险门诊统筹签约登记表》，由定点医疗机构通过医保信息系统上传至医保经办机构确认。

参保人员与普通门诊统筹定点医疗机构签约后，在一个年度内不得变更。下一年度不变更定点的，视为续签服务协议，不需再次签约；需变更的，应于每年12月1日至12月31日携带社保卡或身份证明到新选择的普通门诊统筹定点医疗机构办理变更手续。医疗保障部门相应调整涉及定点医疗机构的统筹额度。

未成年人由其监护人代为选择或变更普通门诊统筹定点医疗机构。

二、村卫生室门诊报销流程

（一）核对身份。核对患者社保卡或身份证是否与本人相符，确保就诊患者参保身份真实无误。

（二）开写处方。根据病人的病史、症状和体征为患者开写处方（经治乡村医生签字）。

（三）划价收款。将处方划价，收取患者医药费用。

（五）录入结算。登录门诊统筹报销程序，微机操作人员将患者费用明细录入报销程序进行门诊就医结算，打印报销结算单一式两份（交患者一份，报账一份），在《梁山县居民医疗保险村卫生室门诊报销登记表》上登记患者门诊费用，患者在结算单和登记表上双签字和留存联系电话。

（六）即时兑付。结算完毕后，卫生室应立即兑付报销金额，患者只需缴纳个人负担费用。

（七）按时报账。每月10日前，卫生室须将上月报销凭证送往所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）审核。

（八）审核拨付。各医院要每月组织人员随机抽查下属每个村卫生室一定数量的报销记录（不低于10%），通过入户核查、电话回访或结合临床实际等方式，核查就诊人员、就诊时间、服务项目、用药治疗情况等是否与上报信息一致，并填写《梁山县居民基本医疗保险村卫生室门诊报销审核表》,审核发现有误的，扣除违规资金，并将有关审核处理情况写出书面报告，上报县医保经办机构。

三、医院门诊报销流程

（一）核对身份。核对患者社保卡或身份证是否与本人相符，确保就诊患者参保身份真实无误。

（二）开写处方。根据病人的病史、症状和体征为患者开写处方（经治医师签字）。

（三）划价收款。将处方划价，收取患者医药费并打印门诊收费专用票据。

（四）开药出库。通过微机程序划拨出库药品。

（五）录入报销。登录报销程序，微机操作人员将患者费用明细导入报销程序进行门诊就医结算（非特殊情况严禁手工录入），打印报销结算单一式两份（交患者一份，留存做账一份），要求患者在结算单上签字和留存联系电话。

（六）即时支付。结算完毕后，医院应立即支付报销金额，患者只需缴纳个人负担费用。

（七）装订凭证。每天将患者的报销结算单整理一致按顺序存放并装订成册，首页附当日门诊报销明细表（从地维报表系统打印）。

（八）按时报账。每季度初10日前，从地维报表系统中打印本院的《济宁市居民医疗保险普通门诊统筹费用结算明细表》《济宁市居民医疗保险普通门诊统筹费用结算汇总表》（居民门诊统筹垫付申报表中选择）和下属各村卫生室的《村卫生室结算情况表》（村卫生室管理中选择），一起加盖单位公章，经负责人签字后，上报县医保经办机构。

备注：可上传图片或添加附件