济宁市医疗保障局关于印发

《2022年济宁市医疗保障工作要点》的通知

济医保发〔2022〕7号

各县（市、区）医疗保障局，高新区人力资源部、太白湖新区社保中心、经开区人力资源社会保障服务中心，兖矿能源集团有限公司人力资源服务中心，市局机关各科室、直属单位：

现将《2022年济宁市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实，以“严真细实快”的工作作风，推动各项工作任务落地落实，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

济宁市医疗保障局   

2022年4月2 日       

（此件主动公开）      

2022年济宁市医疗保障工作要点

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和十九届历次全会及中央经济工作会议精神，全面贯彻落实习近平总书记对山东工作的重要指示要求,按照市委、市政府和省医保局工作部署,紧紧围绕市委“九大战略”思路布局、锚定“跨入全省发展第一方阵，建设全国一流文化名市，打造美丽幸福典范城市”奋斗目标，按照“争一流、争第一、争唯一”的工作标准，进一步深化医疗保障制度改革,全力推动医疗保障高质量发展,切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感, 以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、坚持党建引领，推动机关党建高质量发展

坚持把党的政治建设摆在首位，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。持续加强政治机关建设，树牢政治机关意识，严格落实意识形态工作责任制，扎实推进模范机关建设，巩固文明单位创建成果。持续强化理论武装，深入学习宣传党的二十大精神，组织开展宣传宣讲、教育培训，打造青年理论学习品牌。持续强化党建统领，把基层党组织建设与医疗保障高质量发展结合起来，在“争一流、争第一、争唯一”上体现医保担当。持续推动责任落实，完善党建工作责任体系和督查指导机制，推动全面从严治党向基层延伸。持续夯实基层基础，深化党支部标准化规范化建设，创建医保党建特色品牌，做好新时代群团、统战工作。持续强化正风肃纪，锲而不舍纠治“四风”。倡树“严真细实快”工作作风，严格监督执纪问责。争取设立机关党委，持续加强党务干部队伍建设，提升党务干部素质。（责任单位：机关党建科（人事科），各科室、单位，第一位为牵头单位,下同）

二、准确把握政策，全面做好疫情防控医疗保障工作

准确把握新冠肺炎疫情防控政策要求，全面落实新冠肺炎确诊患者、疑似患者、医疗机构留观人员救治医疗保障政策和医保基金应急预付政策，一律先就医后结算，确保患者不因费用问题影响就医，确保定点救治医院不因支付政策影响救治。落实医保目录特殊保障政策，及时将符合新冠肺炎诊疗方案规定的药品和医疗服务项目纳入医保基金支付范围。落实发热门诊和发热哨点诊室患者、新住院患者中的参保人员核酸检测项目医保支付政策，对在相关基层医疗卫生机构就诊伴有呼吸道、发热等症状且出现症状5天以内的参保人员，新冠病毒抗原检测项目和检测试剂(含采样器具)临时纳入医保基金支付范围，按现行核酸检测医保政策规定支付，及时、精准、足额结算拨付疫苗及接种费用。及时将省局制定新冠病毒抗原检测价格项目和定价维护到系统中，开展抗原检测试剂专项集中采购。严格落实防治药品、医用耗材医疗机构应急采购机制，扎实做好医疗机构集采药品、短缺药品供应监测督导工作，持续开展零售市场防治药品、医用耗材价格监测。（责任单位：医药服务监督科、待遇保障科、医疗保障综合执法支队、医保中心）

三、深化改革创新，提升全市医疗保障待遇水平

（一）推进医疗保障体制改革。贯彻市委市政府医疗体制改革意见，创新改革举措，着力破解突出问题，积极探索医改新模式、新机制，进一步加快医疗保障制度改革进度，提高群众待遇水平，切实增强群众获得感、幸福感。（责任单位：待遇保障科、医保中心）

（二）开展居民长期护理试点。按照先试点再推开的原则，2022年居民长期护理工作在任城区、兖州区、曲阜市、邹城市、金乡县、汶上县中先行试点，条件成熟时，在全市全面开展。（责任单位：待遇保障科、医保中心、相关县市区医保局）

（三）提高医保待遇。提高居民医保住院报销比例，参保居民在一级和二级医疗机构发生的住院医疗费用医保基金支付比例分别提高5%，由原来的80%、70%分别提高到85%、75%。提高职工医保最高支付限额，职工医保最高支付限额由125万元提高到145万元，其中基本医疗保险最高支付限额由10万元提高到15万元、职工大额医疗费用补助由35万元提高到50万元。（责任单位：待遇保障科、医保中心）

（四）建立健全职工医保门诊共济制度。5月底前制定出台我市建立健全职工门诊共济保障机制实施细则，补足门诊保障短板，提高普通门诊保障水平。（责任单位：待遇保障科、医保中心）

（五）贯彻落实国家、省重特大疾病医疗保险和救助制度。科学确定医疗救助对象范围，分类确定医疗救助对象参保资助标准，强化基本医保和大病保险保障功能，夯实医疗救助托底保障功能，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，规范经办管理服务，积极引导社会力量参与救助保障，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。（责任科室：待遇保障科、医保中心）

(六）提档升级济惠保。认真总结经验做法，发挥协同配合、调动积极因素、加强奖惩督导，协同银保监局、工会、妇联、民政、卫健、教育、国资委等部门，加大部门支持配合，进一步优化济惠保方案，尽早确定主承保、共保体以及运营平台，压实县市区责任，形成上下一体、综合发力，在参保面上有一个大的突破，让更多的群众得到实惠，切实减轻个人就医负担。（责任单位：待遇保障科，各科室、单位，县市区医保局）

四、完善制度机制，稳妥推进DIP医保支付方式、医药服务价格等改革工作

（一）加快构建管用高效的医保支付机制。深化医保支付方式改革，全面推进按病种分值付费(DIP)，实现全市二级及以上综合公立医疗机构基本全面覆盖，并进一步扩大到符合条件的开展住院服务的一级医疗机构，实际付费占全市住院医保基金支出的50%以上。严格落实新版国家医保药品目录，按省要求完成省增补药品消化调出工作。规范完善国谈药品“双通道”管理机制，增强谈判药品可及性。按省局统一部署，执行全省药品、诊疗项目和医疗服务设施目录。（责任单位：医药服务监督科、医保中心）

（二）稳妥推进医药服务价格改革。定期开展医疗服务价格调整评估，符合启动条件的，按照有升有降、有管有放、有进有退的原则进行调整。完善医药价格监测机制，将更多药品、耗材及医疗服务价格纳入监测范围，加强价格数据采集、分析，实施价格异常监测分析和预警，并根据监测结果适时调整完善政策。（责任单位：医药服务监督科）

(三）全面落实国家和省药品和医用耗材集中带量采购结果。按照省局统一部署，贯彻落实胰岛素、人工种植牙等各批次药品、耗材集中带量采购结果，有序做好接续采购；组织参加全省第三批药品和医用耗材集中带量采购，推进集中带量采购品种向中成药延伸;落实中药饮片省际联盟采购，进一步减轻群众就医购药负担。加快推进医保基金与医药企业直接结算，实现国家和省集采药品、耗材货款医保基金直接结算全覆盖，同步实施集采结余留用政策，降低医药流通成本，促进医药企业健康发展。（责任单位：医药服务监督科、医保中心）

五、创新监管体制，持续维护全市医保基金安全

深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《山东省医疗保障基金监督管理办法》。

（一）建立健全基金监管制度。压实县市区基金监管主体责任。指导各县市区加快构建以法治为保障,制度建设和信用管理为基础,大数据监管和社会监督为依托,多形式执法检查有效运行的医保基金监管体系。推进医保信用制度建设。研究制定我市医保基金监管信用评价标准和失信主体惩戒办法，开展定点医药机构、参保人员医疗保障信用承诺活动,强化医保信用结果应用。全面建立社会监督员制度。加强对社会监督员的选聘、续聘和日常管理,严格纪律要求,切实履职尽责,发挥好社会监督员对医保基金使用的监督作用。推进纪检监察派驻监督工作与医疗保障工作的深入融合，创新监督形式，联合市纪委监委派驻第五纪检监察组组织开展“基金安全清风护航”联合行动。（责任单位：规划财务科（法规监察科）、医疗保障综合执法支队）

（二）健全完善基金监管机制。健全完善全市统一的医保基金智能监控系统知识库、规则库动态调整机制，严格动态调整程序，强化市县协同，上下联动， 提高医保基金智能监控应用效能。健全医保监管与纪委监委、公安等部门的移送移交机制，严格法定职责和权限，进一步完善医保基金案件移送材料、移送办理、案情报告等程序规范，做到应移尽移。健全稽查审核机制，制订我市医保基金稽核办法, 加强对医保基金征缴、拨付、待遇结算、异地就医费用等重要环节的稽查审核。开展DIP付费监管试点，积极探索DIP付费方式基金监管工作新模式,优化医保智能监控知识库、规则库,加强对违反DIP付费规则的监管。（责任单位：规划财务科（法规监察科）、医疗保障综合执法支队）

（三）强化基金监管力度。加强日常监管。制定年度稽核及执法检查计划,实现对各级医保经办机构、各类定点医药机构全覆盖检查。做到压实定点医药机构自查自纠全覆盖，对定点医药机构日常稽核全覆盖，对医保基金使用量较大、审计发现问题突出、投诉举报较多以及医疗费用数据分析异常的定点医疗机构抽查全覆盖。加强 "双随机、一公开"检查力度。巩固提升“双随机、一公开”检查治理成果，带领县市区局，联合卫生健康、市场监管、财政等部门, 全年开展4期"双随机、一公开"检查，确保全市定点医疗机构检查全覆盖。继续开展医保基金使用专项整治行动。进一步加强与公安、卫生健康、审计、市场监管等部门的协同,强化对基层医疗卫生机构、医养结合机构内设定点医疗机构、长护机构的监管力度,重点整治“假病人、假病情、假票据”,以及篡改基因检测结果、血液透析造假和医保卡违规兑现等骗保行为。（责任单位：规划财务科（法规监察科）、医疗保障综合执法支队）

六、聚焦群众需求，积极打造济宁医保服务品牌

深入实施全民参保计划，持续推进精准参保扩面，参保率要达到98%以上。完善首问负责制，建立首接人责任、转接登记、跟踪督办和满意度调查等制度。健全电话咨询服务工作，争取财政部门支持，建立完善电话咨询服务制度和考核评价机制。推行“一条短信工作法”，建立医保短信服务平台，开通医保短信服务业务。提升异地就医便利度，持续做好医保卡省内“一卡通行”和跨省刷卡结算工作，项固住院、普通门诊省内和跨省联网结算及门诊慢特病省内联网结算成效，积极开展门诊慢特病跨省联网结算工作。提升医保经办服务能力和水平，培养一批“活字典”“政策通”“明白人”，打造一批服务示范岗位和省级标准化示范窗口。加快推进全市医保服务站建设，全力打造“15分钟医保服务圈”。(责任单位：医保中心)

七、强化责任落实，夯实医保事业发展基础

（一）推进法治医保建设。深入学习贯彻习近平法治思想，加强法治培训，提升医保干部职工法治素养和依法办事能力。持续提升医保电子凭证激活率、覆盖率，拓展医保电子凭证应用场景,推进就医服务全流程使用。加强预算绩效管理，完善基金财务管理制度，修订完善市局财务管理制度办法，加强专项资金管理，强化内部审计和绩效评价。(责任单位: 规划财务科（法规监察科），各科室、单位)

（二）优化法治营商环境。加大医保政策措施公平竞争审查力度，落实优化营商环境医保创新举措。加强权责清单动态管理，修订完善全市医保系统权责清单。(责任单位: 规划财务科（法规监察科），各科室、单位)

（三）建立医保基金运行分析指标体系。开展医保基金运行情况分析，加强异常情况分析预警，防范基金运行风险。(责任单位: 医保中心)。

（四）压实安全生产主体责任。认真落实市委、市政府关于安全生产一系列部署要求，突出加强疫情防控、舆情监测处置、信访维稳、安全生产等工作，严格落实属地管理责任，强化联防联控，有效防范化解风险隐患，严守安全发展底线。(责任单位:办公室 ,各科室、单位)

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