济宁市人民政府

关于贯彻落实《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》的通知

济政字〔2023〕77号

各县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会，市政府各部门，各大企业，各高等院校：

为加快推动实施职工基本医疗保险（以下简称职工医保）省级统筹，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）和《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）等要求，结合济宁实际，现将有关事项通知如下。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，按照省委、省政府工作部署和市委有关工作要求，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，积极推进全民参保计划，加大医疗保险扩面征缴力度，实现应保尽保、应缴尽缴，进一步提升参保人员医保待遇，强化基金监督管理，规范调剂金使用，提高基金支撑能力，加快推进实施职工医保省级统筹，确保医疗保障制度健康可持续发展。

二、主要任务

（一）统一参保范围。职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

（二）统一筹资标准。职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起，用人单位缴费比例统一为职工工资总额的8%（含生育保险1%）。其中，机关事业单位按职工工资总额的7.3%缴费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，女职工产假和计划生育手术期间由单位正常发放工资。职工缴费比例为本人工资收入的2%，全部划入本人个人账户。

灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。灵活就业人员符合享受退休人员基本医保待遇条件的，个人账户的计入标准与用人单位退休人员一致。

按照《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》（鲁政字〔2023〕184号）规定，享受退休人员基本医保待遇的最低缴费年限统一为男职工累计30年、女职工累计25年，参保人员在省内不同统筹区缴费年限（含职工医保实际缴费年限和视同缴费年限）互认并累计计算。达到法定退休年龄、未达到职工医保最低缴费年限的，可按规定一次性缴费后，享受退休人员基本医保待遇；也可继续按月缴费至最低缴费年限，期间按在职人员享受基本医保待遇。我市于2026年1月过渡到位，同时做好新老政策平稳衔接。

（三）统一待遇政策。以强化基金共济能力、提高基金使用效率、减轻参保职工医疗费用负担为目标，综合考虑全市疾病谱、参保人员医疗保障需求、职工医保基金收支情况和中长期支撑能力等因素，规范统一全市职工医保待遇保障政策并实行动态调整。将现行职工大额医疗费用补助和职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，主要用于保障参保人员经职工医保报销后政策范围内的个人负担费用以及统筹基金支付限额以上等符合医保规定的费用。

（四）统一基金调剂。职工医保省级统筹调剂金暂按我市职工医保统筹基金上年度保险费收入的3%计提，我市职工医保基金历年累计结余仍留我市财政专户管理。

（五）统一基金管理。将省级统筹调剂金纳入市级财政预算管理，规范完善调剂金使用，将绩效理念和要求融入职工医保基金管理全过程，提升基金使用效益，促进基金精算平衡，防范基金运行风险。压实各县（市、区）属地监管责任，建立完善医保经办内控管理制度，创新基金管理方式，将基金筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围。全面推行医保智能审核和监控系统应用，加强费用日常审核，提高基金监管能力。严厉查处基金使用违法违规行为，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保，全力维护人民群众的“治病钱”“救命钱”。

（六）统一信息系统。为推进省级统筹，按照国家、省医保信息系统建设标准规范，依托全国统一的医疗保障信息平台和医保信息业务编码，深化医保公共服务、药耗招采等各子系统应用，推进医保信息系统省级集中，加强医保数据治理和共享。建立一体化协同运维保障机制，强化网络安全，确保信息平台安全、高效、稳定运行。

（七）统一经办服务。加强医疗保障规范化建设，优化公共管理服务，以规范统一为目标，大力提升医保经办服务水平，持续推动医保经办服务高质量发展。完善医疗保障经办政务服务事项清单，加强医保服务窗口标准化建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，实现县级以上医保服务大厅标准化管理全覆盖。积极推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工医保基金运行分析，为省级统筹提供有力支撑。

三、保障措施

（一）提高认识，加强领导。实施职工医保省级统筹是贯彻落实党的二十大精神、推动我市医疗保障事业高质量发展、扎实推进共同富裕的重要举措。医疗保障工作涉及面广，社会关注、群众关心，各级各有关部门要进一步提高认识，统一思想，破除地方保护思想壁垒，消除医疗保障政策区域化差异，制定具体落实措施，细化任务分工，强化协调配合，确保职工医保省级统筹工作有序衔接、平稳运行。

（二）明确分工，压实责任。医保部门负责职工医保省级统筹的组织实施工作，根据经济社会发展、群众健康需求、国家和地方政策调整、应急保障、基金支撑能力等，会同有关部门对医保政策进行动态调整，深化医疗保障制度改革。发展改革部门要将实施职工医保省级统筹纳入全市经济社会发展相关战略规划。财政部门要牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。人力资源社会保障部门要加强参保人员办理退休手续等社会保险信息共享。审计部门要依照有关规定进行审计监督。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道，做好职工医保保费征缴相关工作。其他有关部门在各自职责范围内负责做好医保基金使用监管工作。

（三）强化宣传，做好引导。各级各有关部门要制定切实可行的政策宣传解读方案，采用灵活多样的形式，大力宣传职工医保省级统筹对提高广大职工待遇水平，推动医疗保障高质量发展和促进共同富裕的重要意义。要加强对群众反映问题的答疑解惑，及时回应社会关切，合理引导参保人员预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，为省级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。

济宁市人民政府

2023年12月27日

（此件公开发布）

【文字版】济政字〔2023〕77号 关于贯彻落实《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》的通知.docx

【PDF版】济政字〔2023〕77号 关于贯彻落实《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》的通知.pdf

  主要负责人解读 | 济宁市医疗保障局局长孙颖解读《济宁市人民政府关于贯彻落实<山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见>的通知》