一、起草背景

为进一步规范基本医疗保险门诊慢特病服务管理，方便门诊患者就医购药，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高医保基金的使用效率，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）,2023年山东省医疗保障工作要点，结合我市实际，制定本实施方案。

二、决策依据

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），2023年山东省医疗保障工作要点。

三、出台目的

把总额预算和“APG”点数法相结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。

四、重要举措

在国家医疗保障局、省医疗保障局的指导、支持下，从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用APG原理，运用1-2年的时间，建立起总额预算控制下基于大数据病种的按门诊病组分组结合点数法付费（APG）的支付方式，达到加强医保基金管理、提高基金使用效率的目标。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的门诊慢特病医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于门诊疾病的量化评估，使医疗行为可量化、可比较，形成可借鉴、可复制、可推广的经验。

济医保发〔2023〕16号 关于印发《济宁市门诊慢特病按门诊病组分组结合点数法付费（APG）改革（试点）工作实施方案》的通知