关于贯彻落实医疗救助对象人员信息数据共享机制的实施意见

济医保发〔2023〕13号

各县（市、区）医疗保障局、民政局、乡村振兴局、大数据中心，济宁高新区人力资源部、发展软环境保障局、城乡统筹发展局，太白湖新区社会保障事业服务中心、社会事业发展局、农业农村事务部，济宁经济技术开发区人力资源和社会保障服务中心、发展软环境保障局、农业服务中心(乡村振兴工作办公室)，市医疗保险事业中心：

为深入贯彻党的二十大精神，全面落实省医保局、省民政厅、省乡村振兴局、省大数据局《关于进一步健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制的通知》（鲁医保发〔2023〕33号）文件有关要求，扎实做好医疗救助对象动态管理工作，进一步健全医疗救助对象人员信息数据共享工作机制，确保医疗救助对象人员信息全面、准确、及时，实现医疗救助对象应保尽保、应助尽助，不断提高医疗救助规范化管理水平，现就贯彻落实医疗救助对象人员信息数据共享机制提出以下实施意见，请认真遵照执行。

一、完善数据供需对接机制，提高数据质量

按照省文件规定，依托山东省一体化大数据平台，完善数据供需对接机制，所有纳入共享的数据，须在省一体化大数据平台注册发布，数据提供部门要确保数据及时更新和接口安全稳定。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等医疗救助对象身份信息由省民政部门提供，返贫致贫人口、防止返贫监测帮扶对象等医疗救助对象身份信息由省乡村振兴部门提供，医保参保数据和结算数据由省医保部门提供。各部门要按照实际需求定期将数据推送至山东省一体化大数据平台，省医保部门还要做好山东省医疗保障信息平台医疗救助（医保扶贫）综合信息管理系统（以下简称MAMS系统）的同步接收数据工作。各部门要对本部门提供信息数据的真实性、准确性负责，在数据采集时，要将姓名身份证号码作为信息共享的必备要素，确保所共享信息数据的真实有效。

市医保经办机构要加强“山东省医疗保障信息平台医疗救助（医保扶贫）综合信息管理系统（以下简称MAMS系统）”管理使用，及“山东省一体化大数据平台”、“山东省社会救助综合管理平台”等平台的数据共享等工作，按照省局工作要求做好数据同步接收、部门沟通协调、共享流程优化、服务水平提升等工作，并指导、调度、监督县（市、区）系统使用、信息共享、数据报送等工作。

二、健全数据共享机制，精准落实待遇

市、县医保、民政、乡村振兴等部门要加强沟通，进一步完善数据共享协调工作机制，主动解决数据共享重点、难点问题，持续优化跨部门数据共享申请和审批流程，全面提升数据共享统筹协调力度和服务管理水平。市、县大数据部门充分发挥省一体化大数据平台数据枢纽作用，实现数据资源按需共享，随时调用。市医保经办机构要依托省一体化大数据平台，通过数据供需线上对接，尽快实现部门间数据自动化共享，可根据实际需求，优先将待遇结算系统与MAMS系统进行对接，实现对变动人员的自动更新和退出。

市、县医保部门在实现数据自动化共享的基础上，即时在医保待遇结算系统中为新增、变更的医疗救助对象准确标识资助类别按规定落实医疗救助待遇。对于具有多重身份的医疗救助对象，待遇从优、就高不就低。一个自然年度内，资助参保对象身份类别发生变动的，已享受的资助待遇暂不调整，次年按医疗救助对象类别享受相应资助政策。医保待遇享受时间原则上与民政部门和乡村振兴部门待遇享受时间保持一致。

三、建立信息定期复核机制，完善数据档案管理

县级民政、乡村振兴和医保部门要建立月度信息复核机制，每月10号前对上月产生的新审核确认数据（包括新增、退出和身份变更）进行一次集中梳理复核汇总。县级民政部门和乡村振兴部门每月共享的数据在本部门系统内进行比对核实，查缺补漏，核实无误后，反馈至县级医保部门。县级医保部门要做好人员信息核验工作，及时将各部门反馈的信息数据进进行剔重查询、去假去重，确保信息唯一真实。对核验发现的人员身份异常数据，医保部门要及时回传给相关部门，按程序做好人员信息更新或补录，真正做到该纳入的纳入，该退出的退出，确保每一分钱用到真正需要的困难群众身上。

四、完善高额费用监测预警机制，实现精准动态监测

市、县医保经办机构要充分利用医保结算系统数据，每月进行动态监测预警，将经基本医保、大病保险报销后年度内个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象及个人累计负担超过全省上年居民人均可支配收入150%的普通参保人员纳入监测预警机制。参保人员个人累计医疗费用负担超过监测标准的，市、县医保经办机构要及时汇总预警信息，每月推送至民政和乡村振兴部门。

省医保局将全省个人累计医疗费用负担超过监测标准的参保人员进行汇总，定期推送至山东省一体化大数据平台，民政和乡村振兴部门通过平台获取监测预警信息，实现信息共享。市医保经办机构通过MAMS系统获得省医保局汇总的监测预警信息后，对照本地监测预警结果，作进一步复核，确保本地预警人员信息的准确性。同时，认真落实《济宁市因病致贫重病患者认定办法（试行）》，配合民政部门做好因病致贫重病患者认定工作，根据申请及时提供相关人员医疗费用结算信息，确保应助尽助应保尽保。

五、加强部门协同，确保工作落实到位

健全完善医疗救助对象人员信息数据共享机制，是完善医疗救助对象主动发现、动态监测、精准帮扶及风险处置的重要基础性工作，对促进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接发挥着重要作用。各部门要进一步提高思想认识，切实加强组织领导，落实责任，加强部门协同，形成分工明确，协同高效的工作格局。同时，要抓好政策宣传解释，做好本部门相关工作人员的业务培训，提高责任意识，细化工作任务，完善工作流程，确保每名基层工作人员都能全面准确掌握数据共享操作流程，熟悉数据动态管理的环节和程序。

济宁市医疗保障局       济宁市民政局   

济宁市乡村振兴局     济宁市大数据中心  

（市扶贫开发办代章）

2023年9月4日   

（此件主动公开）